jueves, 19 de septiembre de 2019

Seleccionar participantes para un programa o taller


A la hora de diseñar programas de intervención grupal se dan varias circunstancias que influyen en la selección de participantes y la conformación de los grupos, como:
  • Necesidades marcadas en objetivos individuales de PIR.
  • Derivaciones de los psicólogos o técnicos de referencia según sus criterios profesionales.
  • Demandas del usuario o la familia.
  • Formato de horario de centro: a veces puede ser inevitable completar horarios individuales con derivaciones s algunas actividades.
  • Perfil de usuario (si se clasifican por niveles, de autonomía, por ejemplo).
  • Contenido de la actividad: para participar en ciertas actividades son necesarios unos requisitos y en otras tal vez no. Por ejemplo: una persona con una limitación física tal vez no puede jugar al fútbol. Para un taller de cocina avanzada se puede requerir una experiencia previa o un mínimo nivel de conocimiento. Si es un taller de cocina básica no existe este requisito. Para participar de algunas salidas se puede exigir un mínimo nivel de autonomía, etc.

Todos estos factores van a condicionar la configuración de los programas o talleres, que debe ser acertada para el óptimo funcionamiento de los mismos.

Es cierto que en la práctica clínica nos arreglamos con lo que hay, ya sea por circunstancias puntuales o inevitables, como bajas de participantes, cambios de horarios, cambios de profesionales, necesidades de centro o de equipo, limitaciones horarias o económicas, etc. Y siempre o habitualmente nos encontramos con excepciones, aunque éstas nunca deben ser la norma.

Establecer criterios a la hora de diseñar un programa o taller y las personas que participarán supone un trabajo riguroso que a la larga proporcionará seguramente mejores resultados.

En todo este proceso quisiera centrarme en una cuestión que forma parte de estos criterios anteriormente comentados, y es la homogeneidad o heterogeneidad de los grupos. Por ejemplo: en un taller de estimulación cognitiva, ¿puede haber participantes con un mayor nivel que otros? ¿Qué ocurre si la diferencia de nivel es muy grande? ¿Convendría que todos tuviesen un nivel similar o es mejor que haya participantes de varios niveles para poder enriquecerse?

La cuestión es simple: si la heterogeneidad perjudica al contenido del taller o al desarrollo del mismo es mejor trabajar por configurar un grupo más homogéneo. Por ejemplo: un programa de senderismo en el que hay participantes derivados con problemas de movilidad. Esta circunstancia condicionará totalmente la actividad, porque se habrá de bajar el nivel de intensidad para que todos puedan participar. Si hay 10 derivados y 5 tienen mayor dificultad de movilidad, tal vez pueden organizarse dos grupos o solicitar que en la misma actividad haya dos profesionales para diversificar la actividad.

¿Cómo se establece el nivel de funcionamiento o de perfil de participantes?

Clasificar a los participantes por niveles puede servir para dirimir algunos de los criterios anteriormente señalados. Para evitar una baremación subjetiva se pueden utilizar datos de los que ya disponemos en la evaluación o bien investigar otros datos objetivos que sean útiles para este propósito. Por ejemplo: para organizar grupos de trabajo de estimulación cognitiva se pueden utilizar los resultados de las escalas usadas por los psicólogos en la evaluación anual. Escalas como KBIT, MoCA, MMSE, etcétera, ofrecen directamente puntuaciones mediante las cuales se pueden organizar grupos, y por supuesto las escalas que usa el TO

También se pueden establecer requisitos para los talleres, y detectar qué usuarios los cumplen y quiénes no. Por ejemplo: para participar en piscina es necesario que la persona tenga un nivel alto de autonomía para la ducha y el cambio de ropa (lo puede determinar el TO) y que sepa nadar. En algunos programas se pueden definir los criterios de inclusión y/o exclusión.

A continuación expongo dos ejemplos de dos tablas de elaboración propia que se utilizaron hace un tiempo en el recurso de Centro de Día para clasificar a los usuarios y usuarias en “niveles” para la participación en diversos programas y para determinar el tipo de atención que requerían (más individualizada, más grupal, personas que necesitan mayor continuidad en el horario, quienes necesitan más o menos actividad, etc)


Cada valor 1 indica la presencia de la dificultad descrita. La suma final indica un valor cuantitativo que puede usarse como estimación para organizar grupos de trabajo con participantes que tienen características similares. A parte de la edad (dato objetivo y más o menos significativo) los criterios elegidos y el valor asignado para cada usuario en cada dificultad son subjetivos y son los que se deben consensuar por el equipo de Centro de Día.





lunes, 1 de abril de 2019

Descanso y Sueño. Seguimiento.



Una de las funciones del Terapeuta Ocupacional en Salud Mental es la de realizar seguimiento de determinados parámetros de salud relacionados con las AVD, que pueden ser valiosos indicadores para describir el funcionamiento de la persona en un momento determinado. Algunos de esos parámetros pueden estar relacionados con la alimentación, la higiene, las rutinas o los tiempos de descanso y sueño.

“Descanso y sueño” es una de las áreas de ocupación de la AOTA, que lo define como actividades relacionadas con obtener el sueño y un descanso restaurador que apoye la participación activa en otras áreas de ocupación.

Cuando nos preguntan qué tal estamos durmiendo solemos generalizar con un “bien” o “mal”, pero realmente se puede describir mejor e incluso detectar qué factores están favoreciendo un sueño de calidad o no.

¿Qué significa dormir bien? Significa que el sueño es reparador, que al despertar tenemos sensación de descanso y de alivio, que el tiempo empleado en ese sueño lo consideramos satisfactorio, bien empleado, y que repercute en la energía con que afrontamos el día. No siempre es así, y a veces dormimos pero no sentimos esa calidad anteriormente explicada.

Además, tendemos a medir el sueño solamente de forma cuantitativa, es decir, el tiempo que empleamos en dormir, y erróneamente relacionamos dormir poco tiempo con dormir mal y dormir mucho tiempo con dormir bien, pero no siempre es así, por ejemplo: una persona puede dormir 8 horas recomendadas para un adulto, pero se ha despertado varias veces durante la noche, no podía respirar bien, ha tenido dolor de cabeza, unas contracturas en la espalda le han impedido tomar una postura cómoda o durante algunos momentos no ha podido controlar un pensamiento invasivo que le ha impedido relajarse. Esta persona ha dormido muchas horas pero cuando se levanta no se encuentra bien, ha tenido un sueño de mala calidad.

Otra persona, sin embargo, ha dormido solamente 4 horas, pero profundamente, y al levantarse se siente descansado muscularmente, sin dolores, despejado de mente y con ganas de volver a la actividad. Ha dormido poco pero es un sueño reparador.

Otra persona durmió pocas horas la noche anterior, y no especialmente de mala calidad, pero tiene sueño. Ha hecho una siesta de 30 minutos y al levantarse se encuentra aliviado y despejado, ha sido un sueño muy corto pero muy reparador.

Por tanto, hablar de la cantidad del sueño es insuficiente si no hablamos también de la calidad, en sentido cualitativo.

En Salud Mental es frecuente hablar de este tema. Se puede revisar la cantidad y calidad del sueño por algunas razones como detectar, en el día a día, alteraciones en el sueño que puedan ser indicadores de cambios en el ciclo del sueño, efecto de cambios en la medicación o la alimentación, presencia de sintomatología, insomnio, etc. Se considera información útil para los profesionales, ya que una mala higiene del sueño puede agravar la salud, tal vez especialmente en personas con enfermedades crónicas. Una atención individual que puede realizar el Terapeuta Ocupacional es preparar las visitas al médico o psiquiatra o bien los reconocimientos de Enfermería. ¿Cómo?

A parte de trabajar la conciencia del autocuidado, se pueden elaborar registros muy sencillos que ofrezcan una información clara de la evolución de la higiene del sueño.
  • Diario: en forma de seguimiento individual o de forma general en el encuentro, asamblea o reunión de la mañana.
  • Periódico: por ejemplo un registro sistemático semanal en talleres de hábitos saludables.
  • PIR: informe anual. Ofrece una descripción general del último periodo.



Por otra parte, con frecuencia hay personas que no saben describir con exactitud ni cuánto duermen ni cómo duermen.

Para cualquier persona o grupo, y especialmente para grupos terapéuticos de personas con enfermedad mental grave y crónica, algunas de edad más avanzada y a veces con dificultades para la comunicación, un sencillo modo de plantearlo es:


Las posibles respuestas son:

MUCHO y BIEN
POCO pero BIEN
MUCHO pero MAL
POCO y MAL

El factor cantidad (Poco/Mucho) es cuantitativo. Se mide cronológicamente: en horas, minutos… también establece periodos (noche, tarde)

El factor calidad (Bien/Mal) es cualitativo. Se puede medir registrando la presencia de dolor o molestias físicas, número y frecuencia de interrupciones del sueño, describiendo las condiciones que favorecen o limitan el sueño (ropa adecuada, cama, clima, rutinas…), etc.

Incluso se pude cuantificar: podemos asignar el menor valor al rango “Poco y mal” (0 puntos); el mayor valor (2 puntos) a “mucho y bien” y un valor intermedio (1 punto) para “poco pero bien” y “mucho pero mal”, ya que en ambas posibilidades se cumple solamente una condición de las valoradas. 

Por ejemplo, dos personas que representan dos situaciones opuestas respecto a la salud del sueño: de un máximo de 14 puntos (2 al día) la primera de ellas obtiene 12 (una puntuación muy alta, lo que indica una buena higiene del sueño) y la otra, sin embargo, marca sólo 3 de 14, una puntuación muy baja, que indica posibles problemas con el sueño.


L
M
X
J
V
S
D
TOTAL
Nombre A
2
2
2
1
1
2
2
12
Nombre B
0
1
1
0
0
1
0
3

Esta es una sencilla herramienta que puede servir para hacer un seguimiento individual o grupal tanto a diario como ocasionalmente y también aumentar en las y los participantes la conciencia acerca de la salud, en este caso, del sueño. Otros parámetros también son frecuentemente registrados para incluir en seguimientos e informes, como el peso o la tensión arterial, en la mayoría de ocasiones en talleres relacionados con hábitos saludables.

domingo, 10 de febrero de 2019

Equilibrio ocupacional: herramienta de valoración


Una herramienta básica en TO es la distribución del equilibrio ocupacional. Es de sentido común pensar que una desproporción en el tiempo que dedicamos a cada tarea puede suponer gran variedad de problemáticas para cualquier persona. Si consideramos tres grandes grupos de actividades –Autocuidado, productivas y de Ocio, según la concepción clásica de las áreas de desempeño ocupacional- es fácil aceptar que una persona que dedica gran parte de su tiempo a actividades productivas y muy poco tiempo a otras de autocuidado o de ocio, probablemente sufrirá problemas de salud tanto físicos como psicológicos, relacionados con la fatiga o el estrés, por ejemplo. De la misma manera, cabe pensar que una persona que no ejerce rol productivo (estudios, empleo, cuidado de terceros u otras responsabilidades) y dispone de demasiado tiempo de ocio puede tener problemas relacionados con situaciones de ostracismo, frustración, falta de significado en su desempeño u otros como aislamiento, etc. Efectivamente, hay que valorar la situación única de cada persona, si esa persona tiene cubiertas sus necesidades económicas o no (no es lo mismo una persona en paro y con carga familiar –situación de estrés- que alguien que no necesita dinero y dispone de tiempo ocupado en hobbies). Este es solo un ejemplo, ya que la distribución del tiempo en cada historia personal posee un significado único.

Con todo y con ello, una herramienta sencilla, a modo de screening o valoración inicial, o a modo de divulgación sobre el asunto, es el análisis del equilibrio ocupacional. Para realizarlo, basta disponer de una plantilla como la siguiente:

(Clic para ampliar)

La persona debe rellenar cada celda (empezando por la distribución horaria) con la actividad que –aproximadamente- realiza cada día. Se puede realizar una plantilla diaria, semanal, mensual, etc, a modo de registro, pero tal vez con una muestra representativa basta. Por ejemplo, una persona que trabaja tiene más o menos un horario definido de lunes a viernes, pero cada fin de semana hace una actividad diferente. Si quiere ser muy preciso y desea realizar un análisis profundo deberá registrar las actividades realizadas a lo largo de varias semanas. Si no, con utilizar un ejemplo representativo bastará. Las respuestas han de ser lo más sinceras posibles, por lo que en algún caso puede ser una plantilla autoadministrada.

La plantilla debe rellenarse de la siguiente manera:


Cuanto más preciso se es en la descripción de la actividad y en los tiempos marcados, más información se obtendrá al final y más exacto será el análisis. Si cada día la rutina es similar, será más fácil de completar. Si cada día la rutina cambia será más complejo. Para estos casos (alguien cuya jornada laboral varía, o que cuida de sus hijos días alternos, por ejemplo) se puede detallar la plantilla y el horario:

(Clic para ampliar)

Una vez completada la plantilla, llega un momento clave, que es asignar a cada actividad descrita una categoría: Autocuidado, Productiva o de Ocio. A veces es bastante sencillo, pero en ocasiones hay dudas. En este caso, debe ser la persona interesada quien decida qué categoría asigna a cada actividad, no el TO, ya que el significado es particular. Puede que para todo el mundo la actividad “ducha” se considere autocuidado, pero “ir a la biblioteca” puede ser por obligación (si tengo que estudiar) o por ocio (si voy con mi hija). En algunos casos en una franja horaria habrá varias actividades (por ejemplo: de 20:30 a 21:15 me ducho y hago la cena), por lo que tal vez se puede afinar más y distinguir ambas actividades (de 20:30 a 21:00 me ducho –actividad de autocuidado- y de 21:00 a 21:15 preparo la cena –productiva-).

Un truco es asignar a cada categoría un color, de modo que visualmente se pueda observar la distribución de actividades:

(Clic para ampliar)



En este ejemplo observamos que actividades como una comida pueden considerarse autocuidado (desde el punto de vista de la alimentación: paro en el trabajo a comer porque tengo que comer) u ocio (la comida familiar del domingo no se reduce solamente a alimentarse, sino a pasar una mañana en una actividad gratificante). Otro ejemplo: llevar a mi hija al parque puede ser una obligación (si no me involucro en la actividad) u ocio si disfruto junto con ella. Ir al gimnasio puede considerarse autocuidado si es una pauta de cuidado de la salud que disfruto relativamente o bien ocio si es una actividad elegida libremente y realizada por placer –aparte del bienestar que proporciona-. Por eso es importante que sea el protagonista quien asigna cada actividad a cada categoría.

El sueño –incluso la siesta- puede considerarse por lo general como actividad de autocuidado (descanso).

El siguiente paso es determinar el tiempo que se dedica a cada categoría de actividad, sumando las horas totales. Podemos afinar más o menos si somos cuidadosos a la hora de establecer las horas de sueño reales (por eso es mucho más exacto si se realiza registro a posteriori, para evaluar el desempeño real durante cierto tiempo). En este ejemplo se han contabilizado 168 horas en total (es decir, 24h x 7 días = 168 horas exactas, desde el lunes a las 7:00 h hasta el lunes siguiente a las 7:00 h). En este caso el resultado sería:

(Clic para ampliar)

Esta persona dedica 77,5 horas semanales (el 46,13%, casi la mitad del tiempo) a su propio cuidado, incluyendo las horas de sueño (54 horas de sueño, el 32,14% del total).

Por otra parte, dedica 56,25 horas (33,48%, más o menos la tercera parte) de su tiempo a actividades productivas, incluyendo trabajo, estudio y responsabilidad en el cuidado de su hija.

Además, dedica 34,25 horas (el 20,39%) a actividades de ocio, concentradas en el fin de semana.

En este caso particular existe un relativo equilibrio ocupacional. Podemos concluir que esta persona dedica la tercera parte de su tiempo a dormir (las 8 clásicas horas diarias recomendadas de media), la tercera parte a actividades productivas y la tercera parte a autocuidado y ocio.

En otros ejemplos donde existen problemas como excesivas horas de trabajo, o bien desempleo o jubilación, insomnio, problemas de salud que requieren de cuidados diarios, cuidadores de terceras personas, etc, esta herramienta puede servir para evidenciar las carencias de la persona, tal vez en el descanso, tal vez en una ocupación significativa, tal vez en actividades gratificantes.

En el caso de la salud mental, esta herramienta se pude utilizar en evaluaciones iniciales para devolver una imagen más o menos realista de la distribución del tiempo en personas que tienen problemas de aislamiento social o de sedentarismo. Puede utilizarse también a familiares o cuidadores para valorar el impacto en su propio desempeño. Al poder utilizarse como herramienta autoadministrada puede servir como potente feedback o como reestructuración cognitiva para realizar descripciones del desempeño o ajustes de expectativas así como un valioso dato informativo en valoraciones.

No lo recomendaría para utilizar de forma sistemática, pero sí en casos puntuales, en talleres de AVD, en grupos de trabajo con familiares o en sesiones informativas de TO.

Otra recomendación es usar plantillas en Word o Excel como apoyo a la hora de transcribir los datos, lo cual puede agilizar el proceso, ya que probablemente una pega puede ser la cantidad de tiempo que se necesita para cumplimentar la tabla, revisar cada actividad para asignarle un significado y realizar el posterior sumatorio para obtener las estadísticas.

Conocida por muchos, aun así espero que esta herramienta sea de utilidad, o al menos la metodología para diseñarla. Existen varios artículos específicos de TO sobre este tema en diversas publicaciones, pero a continuación dejo tres enlaces libres relacionados con este tema que pueden resultar de interés:

  1. http://www.revistatog.com/num26/pdfs/original9.pdf
  1. http://repositorio.uchile.cl/bitstream/handle/2250/129445/Equilibrio-y-organizacion-de-la-rutina-diaria.pdf?sequence=1&isAllowed=y
  1. https://ruc.udc.es/dspace/bitstream/handle/2183/9926/MarquezAlvarez_LuisJavier_TFM_2012.pdf?sequence=2

jueves, 18 de octubre de 2018

¿Qué hace un TO en salud mental?

Esta semana una persona me hizo una consulta porque necesitaba responder a esta pregunta, aparentemente sencilla de responder pero compleja en realidad (al menos hacerlo de forma breve). Comencé a buscar algún documento que pudiera servirle, definiciones, etc… pero finalmente opté por coger papel y bolígrafo y redactar un sencillo texto que me salió así, tal cual, y que a continuación transcribo para compartirlo:

¿Qué hace un TO en salud mental?

El TO forma parte del equipo y complementa lo que otros profesionales pueden hacer con las personas atendidas y puede participar de todas las intervenciones clínicas durante todo el proceso de atención.

El TO tiene una filosofía particular: la ocupación. El TO cree que toda persona funciona de manera sana cuando mantiene ocupaciones que dan sentido a su vida.

Todas las personas participan en roles y ocupaciones en sus vidas. Lo deseable es que esa participación sea sana, activa y satisfactoria. Es lo que nos empodera y lo que nos hace crecer como personas íntegras.

Cuando la salud mental se ve comprometida, es probable que la participación en esos roles y ocupaciones se vea afectada, puede que durante un tiempo o puede que a largo plazo.

Generalmente la autonomía de la persona (en cualquier sentido) puede verse resentida o afectada, limitando o dificultando la participación.

¿Qué puede hacer el TO?

El TO utiliza estrategias y técnicas (como el resto de profesionales) para crear oportunidades de recuperación del desempeño (que es esa participación en roles y ocupaciones)

Es peculiar el sentido que el TO otorga a la actividad en sí misma, pero sobre todo al significado que tiene para la persona. Por tanto, el TO en salud mental aporta un sentido personal y significativo al abordaje que se realiza en el tratamiento de cualquier persona con cualquier problema de salud mental, en su recuperación y en el éxito individual en el que cree.


Dedicado a SDG.

sábado, 13 de octubre de 2018

Utilidades del Índice de Barthel en Salud Mental


Una de las herramientas más utilizadas en la evaluación de todo tipo de pacientes es el Índice de Barthel. Todos los terapeutas ocupacionales lo conocen desde primer curso de carrera, y no solo los TO, sino cualquier profesional relacionado. También en salud mental. De hecho, el Índice de Barthel habitualmente aparece en la mayoría de informes previos de la historia clínica por parte no solo de TO, sino de psiquiatras, psicólogos, enfermeros, etc. El motivo de este artículo es valorar la utilidad en recursos de rehabilitación psicosocial.

El Índice de Barthel –también conocido como Índice de Discapacidad de Maryland- es una escala que puede ser utilizada como screening o cribado, esto es, una evaluación para tener una idea general de la autonomía de la persona en AVD básicas. El uso como herramienta de cribado probablemente ocurra en un dispositivo donde un TO trabaja en su propio departamento y el profesional pertinente deriva a un paciente. El TO debe decidir si lo acepta o no (número de plazas disponibles, perfil adecuado, etc) y para ello realiza una primera evaluación muy general. Si lo acepta, realizará una evaluación mucho más exhaustiva. En España puede ser el caso de un hospital de día. Puede servir como información del momento del ingreso para compararla al alta, aunque la escala suele describir dependencia a medio o largo plazo.

La escala  evalúa AVD básicas, muy relacionadas con la funcionalidad orgánica, es decir, es probable que una discapacidad fisiológica o mecánica provoque disfuncionalidad en alguna o algunas de las AVD indicadas, a saber: comer, aseo personal, vestirse, bañarse, continencia (orina y heces), uso de retrete, deambular, transferencias y subir y bajar escaleras. Una persona que sufre un ictus, parálisis cerebral, una lesión medular, una enfermedad degenerativa, una amputación, encamamiento, lesiones articulares, daño cerebral, síndrome geriátrico, cáncer o demencia  probablemente tendrá dificultades en alguna o varias de estas actividades y se pueden presentar cambios en las AVD básicas, ya sea temporal o permanentemente.

Respecto a la salud mental, en recursos como viviendas supervisadas, centro de día, CRIS, CRPS, hospital de día y otros recursos ambulatorios las puntuaciones en el índice de Barthel suelen ser altas, con casos de dependencia leve y menos de dependencia moderada o severa, sobre todo en casos más graves, personas mayores con enfermedad mental crónica o personas con otras patologías graves asociadas. Uno de los motivos es que estos dispositivos no necesariamente están preparados para atender a personas con discapacidades graves, que puedan necesitar atención permanente, cuidados especiales o asistencia (incluso puede ser un criterio para no aceptar la derivación). Precisamente por eso sí es una buena herramienta en recursos residenciales o de larga estancia.

Puede haber casos de personas con movilidad reducida que usen silla de ruedas, por ejemplo (y el propio Índice lo contempla: en caso de que la persona utilice silla de ruedas la puntuación máxima es 90). Es posible que entren en juego otros factores. Por ejemplo, sintomatología en un caso de una persona que sufre depresión mayor o trastorno psicótico muy grave pueden ocurrir situaciones de abandono personal que queden reflejadas en la escala. Otro ejemplo, efectos secundarios de la medicación pueden provocar episodios de incontinencia. Para considerar dependiente a una persona en cualquiera de los ítems del Índice es importante tener en cuenta si es una situación transitoria o permanente o de larga evolución.

Aun así siguen siendo circunstancias puntuales, pocas veces persistentes en el tiempo, y francamente, la mayoría de usuarios atendidos en recursos de rehabilitación psicosocial mantienen un nivel de autonomía básica funcional. En algunos de los dispositivos en que he trabajado –excepto residencia- nunca menos del 90%. Por ello es necesario usar además otras valoraciones, ya que el Índice de Barthel por sí solo no ofrecerá una información relevante salvo cambios drásticos. Existen algunas escalas complementarias –o sustitutas- como el Índice de Katz, en mi opinión una herramienta igual de válida que yo mismo he utilizado.

Recogida de información para el Índice de Barthel

La escala se puede realizar en unos pocos minutos con algo de información previa (en informes, historia clínica, entrevista con familiares o la propia persona evaluada) y mediante observación directa. Es poco probable que la persona, familiares, cuidadores, otros profesionales que lo hayan evaluado o tratado o ninguno de ellos sea capaz de responder con mínima seguridad. Suele haber pocas discrepancias en los puntajes, lo que responde a situaciones muy evidentes, y el sesgo en teoría debe ser pequeño. Por ejemplo, es relativamente sencillo determinar si una persona necesita ser alimentada por otra persona o si puede hacerlo por sí misma. Y del mismo modo en el resto de ítems, que pueden contestarse en general con respuestas cerradas, como: “¿Necesita usted ayuda –ya sea parcial o total- para asearse, sí o no?”

¿Qué es lo peor que puede ocurrir? Que la información de que se dispone sea incompleta, confusa, no exista, sea contradictoria o esté sesgada o falseada (si se oculta parte de información, por ejemplo) o que directamente haya que evaluar sin conocer a la persona (creedme, puede ocurrir que nos lo pidan, solamente basándonos en informes). Entonces no sabremos determinar con exactitud la autonomía de la persona en cada item.

En este caso hay dos posibles soluciones, una de ellas es determinar nula la prueba, como no evaluable. La otra solución es la siguiente –siempre que haya una respuesta controvertida-: en los ítems con tres respuestas, se marcará el valor medio (5 puntos), en los de dos respuestas 0 puntos y en los items de transferencia y deambulación, que presenta 4 opciones, evaluar a la baja (esta estrategia permite mejorar la puntuación en la posterior revisión, lo cual siempre es más favorable y permite un mejor ajuste de expectativas que puntuar al alza y corregir a la baja, aunque no es más que una estrategia, tal vez prudencial).

Suponiendo que no pudiésemos certificar con seguridad la puntuación en todos y cada uno de los ítems –lo cual en principio es difícil que ocurra-, la persona evaluada marcaría una puntuación final de 40, por debajo de la media y marcando dependencia severa. Es más probable que existan dudas entre los límites de independencia total y dependencia leve o entre dependencia leve y moderada. En cualquier caso, se procedería a una evaluación mucho más exhaustiva para confirmar dicho grado de dependencia.

Se puede volver a valorar si ha pasado mucho tiempo (es interesante determinar cada cuánto se debe pasar la prueba según cada caso) o si han ocurrido cambios relevantes, ya que es una prueba poco sensible a cambios rápidos o cuadros clínicos muy inestables. En cualquier caso, es indispensable conocer esta herramienta y sobre todo, saber interpretarla y complementarla a lo largo de la evolución del caso. Se puede incluir en el PIR y también se puede realizar para otros informes y seguimientos individuales.

Como siempre, espero que estas observaciones sean de utilidad.

Enlaces recomendados sobre este tema: 
  1. https://meiga.info/escalas/IndiceDeBarthel.pdf
  2. http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-doc/indice_de_barthel.pdf
  3. https://studylib.es/doc/6342179/indice-de-barthel-o-de-discapacidad-de-maryland


sábado, 15 de septiembre de 2018

Evidencia y registros de elaboración propia en AVD

Una de las herramientas más útiles para el Terapeuta Ocupacional cuando trabaja en Salud mental es el uso de la evidencia. En otras disciplinas los déficits y discapacidades se observan claramente (no solo el TO, sino cualquiera), y por tanto es más sencillo establecer objetivos y revisarlos e implementar estrategias de intervención. En salud mental no siempre es tan fácil, porque muchas problemáticas no se pueden observar a simple vista o en un primer momento. Aun así, hay algo que sí se puede observar, y es LA CONDUCTA, especialmente la conducta en cada una de las AVD. A partir de ahí, la observación directa minuciosa nos puede aportar información valiosa acerca de posibles déficits y así elegir un abordaje de intervención eficaz.

Para ello es casi imprescindible el uso de registros (recomiendo registros de elaboración propia, para ajustar la observación a la realidad exclusiva de cada persona) habituales, casi diarios, tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento permanente y en la revisión de los planes de intervención. Habituarnos a usar de forma sistemática este tipo de registros nos va a aportar una información muy útil porque:
  1. Es real: son evidencias indiscutibles.
  2. Es completa: si el registro es riguroso aporta información inicial y su evolución a lo largo del tiempo.
  3. Aporta perspectiva: cuando hay muchos datos reunidos y cruzados la visión global del caso clínico suele aclararse y ofrecer una imagen general que puede explicar muchas de las realidades de la persona y orientarnos hacia el abordaje del caso.

Ejemplo práctico:

Hay que realizar una evaluación inicial a una persona que accede a un recurso de rehabilitación psicosocial. Se realiza entrevista a la familia y a la persona. Al hablar del aseo e higiene personal al parecer hay ciertas discrepancias, pues ambas partes refieren información incompleta o contradictoria. A pesar de ello, se evalúa con una evaluación estándar inicial (Katz, BELS, ILSS, etc) para disponer de un ítem de referencia en base a la información que aporta el usuario y la familia y los informes que disponemos, aparte de contrastar información junto con el resto del equipo y el propio ojo clínico.


A partir de entonces el TO diseña un sencillo registro para esta persona, a rellenar cada día que acude al centro (acude, pongamos, 3 días a la semana), ya que el propio terapeuta no puede estar presente en el domicilio de esta persona en los momentos de aseo e higiene personal.
Este registro puede ser realizado por iniciativa del propio TO o bien a petición de otro de los profesionales que lleva el caso, como el psicólogo, porque esté interesado en resolver una problemática relacionada, contrastar información o responder a una demanda de la familia.

Supongamos que se usa este registro durante tres meses, lo que implica un número de 36 registros (3 días a la semana x 4 semanas al mes). Existe una muestra significativa del registro de unas conductas muy concretas durante los 3 últimos meses hasta la fecha actual, lo que permite obtener ciertas conclusiones.

Por ejemplo, puede que de esos 36 días, no presenta suciedad en ropa ni cuerpo ni olor corporal al llegar al centro ninguno de los días, pero sí presenta suciedad en ropa y manos al marcharse del centro en 6 de esos días. Probablemente podamos considerar que el hecho de ensuciarse a lo largo del día (y no desde que llega de casa) sólo ocasionalmente puede considerarse poco significativo. Tal vez no es necesario marcar un objetivo muy ambicioso o simplemente realizar un seguimiento general por si la situación empeora. También puede servir para presentar esta información a la familia u otros profesionales y contrastar informaciones para tener una visión más ajustada de la realidad: “tal vez pensábamos que era un problema mayor de lo que es”, o bien “es un problema ocasional que puede tener fácil solución con un poco de seguimiento”.

Evidentemente, no es el mismo caso que el de una persona que registra suciedad al llegar y marcharse 36 de 36 días. El abordaje no es el mismo. Es una buena forma de evitar sensaciones generales acerca de la situación de las personas o ciertos problemas o guiarse por intuiciones que pueden alejarnos de soluciones reales. Eso sí, para que este trabajo tenga éxito el TO debe tener ganas y constancia, instaurándolo como una rutina diaria.

En mi propia experiencia profesional este tipo de herramientas han sido muy útiles, al menos para el propio trabajo del TO a la hora de evaluar e intervenir, y puede hacerse con cualquier AVD observable. Puede seer útil en recursos residenciales o de alta supervisión (residencias o pisos tutelados), pero especialmente en recursos donde no se dispone de tanto tiempo para tratar con la persona ni observar estas conductas.

miércoles, 7 de febrero de 2018

Registros de elaboración propia usando escala tipo Likert

En la práctica clínica es habitual la necesidad de tomar registros de diversa índole para realizar seguimientos, estudios descriptivos o programas que requieren de datos para el diseño de intervenciones.

Existen numerosas y variadas escalas para recoger distintos tipos de información, pero es muy recomendable saber crear un registro de elaboración propia, puesto que en muchas ocasiones se ha de registrar una realidad muy particular o realizar un seguimiento de una conducta individual.

Esto es relativamente sencillo si se tiene claro qué indicadores objetivos se van a usar. Además, se puede usar una escala de diseño propio, utilizando el modelo de escala tipo Likert. En los siguientes enlaces se define y explica cómo construir una escala de este tipo, muy útil en la práctica clínica:

Algunos ejemplos:

Si se quiere medir frecuencia (de la realización de una conducta, por ejemplo). En este caso el indicador que hay que establecer de forma cuantitativa es la frecuencia (una vez/día, una vez/sesión, 2 o más veces/semana, etc):

1  Nunca (indicar frecuencia)
2  Rara vez (indicar frecuencia)
3  Alguna vez (indicar frecuencia)
4  Casi siempre (indicar frecuencia)
5  Siempre (indicar frecuencia)

Una versión simplificada podría ser:

1  Nunca (indicar frecuencia)
2  A veces (indicar frecuencia)
3  Siempre (indicar frecuencia)

Para medir probabilidad.

1  Totalmente probable (indicar %)
2  Muy probable (indicar %)
3  Probable (indicar %)
4  Poco probable (indicar %)
5  Totalmente improbable (indicar %)

En este caso el indicador de probabilidad también debe determinarse de forma lo más aproximada posible, en función del número de ítems (si son 5 items como en el ejemplo, totalmente probable puede ser entre 80% y 100%; Muy probable entre 60% y 80%, etc. Si hubiera 3 ítems, muy probable podría determinarse entre 66% y 100%, probable entre 33% y 66%, etc.)

Para medir la consecución de un objetivo (de un programa, un taller, una actividad):

2 Lo consigue totalmente
1  Lo consigue parcialmente
0  No lo consigue

O para medir el grado de apoyo que una persona necesita:

3  Grado alto: ayuda física.
2  Grado medio: facilitar y organizar material. Seguimiento específico.
1  Grado bajo: instrucciones verbales. Seguimiento general.
0  Sin apoyo: No existe intervención del profesional

Además de esto, es necesario un conocimiento básico de estadística, para puntuar correctamente (por ejemplo, para no sumar ítems positivos y negativos) y sobre todo para convertir los resultados en datos numéricos que reflejen una realidad objetiva, cuantificable y que se pueda interpretar correctamente.

Ejemplo (basado en una experiencia real): necesito determinar la funcionalidad de un grupo de residentes para poder establecer objetivos de intervención para los profesionales que los atienden, por ejemplo, durante las actividades de aseo y vestido. Para ello decido crear un cuadrante basado en el índice de Katz y usaré la escala tipo Likert del último ejemplo:

3  Grado alto: ayuda física.
2  Grado medio: facilitar y organizar material. Seguimiento específico.
1  Grado bajo: instrucciones verbales. Seguimiento general.
0  Sin apoyo: No existe intervención del profesional

De este modo asigno un valor a cada residente en cada una de las áreas a evaluar (cabe reseñar que para asignar ese valor me guío por una serie de indicadores, es decir, evidencias que me sirvan para determinarlo, no solamente basado en el ojo clínico)


Basándome en esta misma tabla, podría determinar que el residente nº 4 es más dependiente y necesita más apoyo que el residente nº 1, y el residente nº 6 necesita más apoyo que el residente nº 3, si me guío por la puntuación total, entendiendo que todas las puntuaciones pueden ser acumulativas, ya que todas corresponden a un nivel determinado de dependencia en AVD. Esta información podría darse como válida para el equipo y así poder establecer objetivos y organizar intervenciones.


Animo a todos los Terapeutas Ocupacionales a que usen registros y escalas de elaboración propia, además de otras estandarizadas, para seguimientos diarios y recopilación de información para realización de informes, PIRES, programas, investigación, etc, ya que puede ser una herramienta verdaderamente útil. 

martes, 23 de enero de 2018

Evolución del funcionamiento psicosocial en pacientes con enfermedad mental crónica

En el caso de enfermedades degenerativas, como demencias, probablemente la evolución del funcionamiento psicosocial a lo largo del tiempo puede mostrarse de la siguiente forma:


Con cada recaída es posible una intervención para recuperar (tratamiento farmacológico, ingreso hospitalario, estabilización de síntomas) pero a lo largo del tiempo será imposible recuperar ciertas capacidades perdidas, lo cual afecta al nivel de funcionamiento global. En el caso de demencias o afecciones en las que existe destrucción celular (ya sea neurológica o de otro tipo) no se puede recuperar. El abordaje consiste en un mantenimiento de las capacidades conservadas, adaptación del entorno y medidas compensatorias.


En el caso de enfermedad mental crónica (más o menos grave) no necesariamente la evolución ha de ser así. Es posible que con una firma adhesión al proceso de recuperación y al tratamiento se pueda conseguir una estabilidad a lo largo del tiempo. Tras una crisis, que puede ser más o menos fuerte, es posible recuperar niveles previos de funcionamiento e incluso entrenar y mejorar otras capacidades. En este caso el abordaje incluye objetivos de mantenimiento pero también de recuperación.


Esta visualización de la evolución de la enfermedad puede dar pistas al equipo multidisciplinar para diseñar un programa individualizado de recuperación y adecuar los objetivos y las estrategias a seguir. Para ello será clave el conocimiento de la evolución clínica desde el comienzo de la enfermedad.

Existen numerosas herramientas para determinar el nivel de funcionamiento psicosocial.

La esquizofrenia es posiblemente la enfermedad mental más grave y con mayor impacto en la vida de las personas que la padecen. Es habitual distinguir claramente una antes y un después en el funcionamiento psicosocial tras el inicio y diagnóstico de la enfermedad. Aun así, siempre hay esperanzas de que una recuperación sea posible.