La experiencia clínica que se expone a continuación es extraída de un Programa de Intervención Comunitaria realizado en Gandía (Valencia).
Dentro del contexto de intervención comunitaria, profesionales de Terapia Ocupacional pueden realizar diversas funciones, entre ellas acompañamientos terapéuticos. En el caso de intervención en salud mental habitualmente se detectan casos de aislamiento severo, es decir, personas que no salen nunca o casi nunca de casa por diferentes motivos. La sintomatología presente, ya sea positiva o negativa, puede ser relevante para decidir el abordaje. Por ejemplo, una persona que padece fobia social mostrará “miedo o ansiedad intensa”, en general, ante casi cualquier situación cotidiana o interacción con otras personas.
Por lo tanto, cualquier salida
del hogar puede suponer una amenaza para esta persona, pues las probabilidades
de interactuar con otras personas son altas: al comprar, al coger el transporte
público, etc. La consecuencia principal es que esta persona evite salir de su
hogar o zona de confort, donde no se expone a estas situaciones. En otros
casos, como esquizofrenia, pueden existir limitaciones en la relación con otras
personas o respecto al manejo de la propia sintomatología. Pueden existir otros
problemas como depresión, adicciones, conflictos familiares, inseguridades,
etc.
En cualquier caso, el aislamiento
social es considerado una situación de riesgo grave, pues a lo largo
del tiempo se pueden minimizar la autonomía personal y todas las
habilidades sociales que pueden considerarse como adaptativas para una vida
independiente. Por eso se considera prioritario intervenir de forma
intensiva en estos casos (es decir, la máxima frecuencia de atenciones
individualizadas posibles), especialmente de las personas más jóvenes, con el
objetivo de prevenir el agravamiento de la situación.
La intervención suele seguir la
siguiente estructura:
En primer lugar, conocimiento del
caso, generalmente a través de familiares ya que, evidentemente, la persona no
sale de casa. Valoración del caso en equipo multidisciplinar (en este caso
psicóloga, trabajadora social y terapeuta ocupacional). En dicha valoración se
establecen las funciones para cada profesional si es necesario. Generalmente la
trabajadora social se encarga de la relación con la familia, la psicóloga suele
realizar atenciones individuales con la familia y la persona y realizar
seguimiento clínico y el terapeuta ocupacional asume principalmente el trabajo
de campo según los objetivos marcados (atenciones domiciliarias y
acompañamientos terapéuticos)
En la situación en la que se
deriva el caso al terapeuta ocupacional (para la intervención comunitaria) la
frecuencia de atención suele ser de una vez por semana, si es posible de forma
indefinida hasta conseguir progresos y progresivamente distanciando en el
tiempo las atenciones.
Lo habitual es comenzar
realizando atenciones domiciliarias, ya que la dificultad de realizar salidas
es evidente. En estas primeras atenciones suele participar el equipo
multidisciplinar, porque es la única manera de acceder a la persona. El propósito
principal es establecer relación terapéutica, sin la cual resultará casi
imposible realizar cualquier intervención con éxito. La relación terapéutica es
clave para el acompañamiento terapéutico, y debe ofrecer confianza (sin
juicios, con comprensión hacia la persona) para que ésta pueda aceptar las
indicaciones terapéuticas pertinentes y garantizar a la persona la seguridad
que necesita para poder lograr los objetivos: “te voy a acompañar”, “no te voy
a dejar solo en ningún momento”, “trabajaremos a un ritmo justo y adecuado”,
“no hay prisa”, “no voy a permitir que te pase nada ni nadie te haga nada
malo”, etc. Debe existir confianza, comunicación, transparencia y
consentimiento informado entre todas las partes (persona, terapeuta, familia,
otros profesionales implicados). El proceso normalmente será largo y puede
prolongarse durante meses.
El objetivo fundamental de la
intervención es identificar los factores que favorecen y que limitan el
desempeño de la persona e identificar las zonas y/o trayectos de seguridad para
la persona.
En las atenciones domiciliarias la primera función es realizar una valoración del domicilio, que consiste en una valoración general de accesibilidad: desde la distribución de la casa, evaluación de barreras arquitectónicas o sensoriales, ubicación del domicilio (si está en núcleo urbano o fuera de él, acceso a recursos comunitarios esenciales, etc.) y disponibilidad de todos los elementos domésticos necesarios e identificar el “punto cero”, que es la principal zona de confort, con el propósito de extenderla a zonas cada vez más amplias, de forma concéntrica:
Este proceso en ocasiones puede
ser previo a una segunda fase de intervención, en general derivación, asistencia
y adherencia a recursos rehabilitadores, formativos o laborales. En el mejor de
los casos puede dotar a la persona de estrategias adaptativas para,
principalmente, mejorar la movilidad en la comunidad, una de las AVD
instrumentales descritas en el Marco de Trabajo de la AOTA, así como otras como
uso de la gestión financiera, compras, gestión del hogar o mantenimiento de la
seguridad y respuestas de emergencia, especialmente en aquellas personas que
viven solas.
Como último comentario curioso,
observar que la AVDI “Cuidado de mascotas”, en el caso de las personas que
tienen animal (perro, en concreto), en varias ocasiones ha servido como importante
actividad motivadora para iniciar las salidas fuera del domicilio.
Según la AOTA, “La Terapia Ocupacional se define como el uso terapéutico de las ocupaciones de la vida diaria con PERSONAS, GRUPOS O POBLACIONES, (es decir, el CLIENTE) con el propósito de MEJORAR o PERMITIR la participación.”
Esta es una definición que cualquier TO debería ser capaz de reproducir cuando se le pregunta qué es la Terapia Ocupacional como ciencia, como profesión, y en qué consiste. Pero no es suficiente con aprenderla y repetirla, sino que es necesario entenderla, de modo que analizamos que:
El USO TERAPÉUTICO: “terapéutico”
significa, según la RAE: "Parte de la medicina que enseña los preceptos y
remedios para el tratamiento de las enfermedades". "Conjunto de
prácticas y conocimientos encaminados al tratamiento de dolencias." La TO,
por tanto, se enmarca dentro de las ciencias cuyo fin está encaminado a tratar
-con el propósito de sanar- enfermedades o dolencias, o incluso desajustes en
la ocupación que generen malestar, producidos por cualquier motivo.
de las OCUPACIONES: no de las actividades o tareas. Las ocupaciones están directamente relacionadas con los roles. Conviene recordar que el SIGNIFICADO DE OCUPACIÓN es “aquella actividad con sentido en la que la persona participa cotidianamente y que puede ser nombrada por la cultura. En primer lugar, se entiende que no todo lo que se hace son simples actos motores, ni todas las actividades constituyen una ocupación.” (Enlace).
En el Marco-4, el término ocupación denota un compromiso personalizado y significativo en los eventos de la vida diaria por parte de un cliente específico. Por el contrario, el término actividad denota una forma de acción que es objetiva y no está relacionada con el compromiso o el contexto de un cliente específico (Schell et al., 2019) y, por lo tanto, puede seleccionarse y diseñarse para mejorar el compromiso ocupacional apoyando el desarrollo del desempeño. habilidades y patrones de desempeño (Enlace).
PERSONAS, GRUPOS O POBLACIONES: no solamente personas individuales. También aplicable a grupos o poblaciones: una familia, por ejemplo; un grupo o comunidad puede ser también una vivienda tutelada, por ejemplo. Puede ser un barrio, una ciudad. La TO puede actuar como agente de creación de ambientes y entornos o contextos terapéuticos.
(es decir, el CLIENTE): es llamativo el uso del concepto “CLIENTE” respecto a otros como PACIENTE, USUARIO/A. ¿Dignifica a la persona? El término cliente otorga ciertos derechos intrínsecos a la ciudadanía, al igual que -más común en España- el término "usuaria" o "usuario" de un recurso, sin juicio de valor. En EEUU y otros países los TO trabajan de forma autónoma (del mismo modo que médicos, psicólogos y otros profesionales), por lo que, en una relación contractual, debe tratar a las personas como clientes o pagadores de un servicio.
Con el propósito de MEJORAR o PERMITIR la participación: respecto al propósito, MEJORAR está claro, aunque muchas veces este concepto es algo difuso, ya que literalmente significa “hacer una cosa mejor de lo que era”. No siempre esta acepción sirve para la intervención clínica, puesto que para “mejorar” una realidad particular de una persona debe existir un criterio inequívoco, es decir, ¿es mejor para ti, para mí, para la sociedad…? ¿Mejor según mi criterio, según el tuyo, según el del cliente...? Debemos ser cuidadosos a este respecto y respetar siempre las preferencias de la persona con la que trabajamos. Otras acepciones o sinónimos útiles y aclaratorios sobre este concepto pueden ser “aumentar”, “perfeccionar”, “RESTABLECER” o “aliviar”. El concepto restablecer puede ser muy certero en el caso de personas que debido al impacto de una enfermedad necesitan recuperar el funcionamiento previo que, según su criterio, era el funcionamiento más adaptativo para su vida y su realidad. Esto me parece mucho más riguroso, respetuoso y acertado. Y, por otra parte, me parece tal vez más importante ahondar en el término "PERMITIR", que se trata de valorar el grado de acceso a oportunidades de participación, lo cual es clave en la intervención del TO: las personas no pueden mejorar ni recuperar ni tomar decisiones ni el control de sus propias vidas si no tienen oportunidad de hacerlo, ya sea por parte de sus propias circunstancias, de la familia, de los servicios médicos o sociales, de la realidad legal que les rodea o de cualquier otro ente o realidad que se lo impida.
En consonancia con esto, el último concepto a explorar es el de PARTICIPACIÓN. Solemos hablar de mejorar aspectos del cliente, pero la clave es proveer de la oportunidad de estar presente, participar, colaborar o aportar en el ámbito personal, en el hogar y en la comunidad, es decir, en sociedad. Esto es lo que verdaderamente dignifica a la persona y la convierte en un elemento libre (libertad de pensamiento, de expresión y de acción) sin sufrir desventaja ni discriminación de ninguna clase y con plenas garantías de derecho ciudadano.
El Listado de intereses es una conocida herramienta para Terapeutas Ocupacionales que se utiliza habitualmente para las evaluaciones de ocio, especialmente a nivel individual. Se utiliza para identificar posibles intereses, actividades con significado para la persona a las que se puede vincular a través de la ocupación: "Matsutsuyu (1960) desarrolla el listado de intereses como un medio de recolectar datos de los patrones de intereses de la persona y las características que serían útiles para la práctica clínica. Este consiste en tres partes, un listado de 80 ítems, una sección para responder los intereses adicionales y una sección en la cual se pregunta al entrevistado por un resumen de su historia de intereses correspondientes al tiempo libre, indicando sus actividades más placenteras."
Según el propio documento, “el listado ha sido modificado y adaptado para su uso en distintas culturas”, según distintos criterios de adaptación cultural, la población a la que va dirigida o el propósito: “El listado de intereses modificado está diseñado para ser aplicado con personas adultas y adolescentes. A pesar de mostrar una gama amplia de intereses, está dirigido a cubrir más que nada intereses que no son vocacionales y que influencian las elecciones ocupacionales”
La aportación de este artículo debe entenderse como un complemento al Listado de intereses, una herramienta de elaboración propia que incluye hasta 400 ítems y, por lo tanto, mucho más completo. Y estoy convencido de que incluso con tantas propuestas seguirán faltando. Incluye ítems relacionados con hobbies, actividades de ocio en general e incluso realidades que no representan actividades en particular sino la implicación o el interés en algún tema en general.
MODIFICACIONES RESPECTO AL LISTADO ORIGINAL
En este listado se encuentra alterado el orden de las columnas. Se mantienen las ya existentes, pero se incluye lo siguiente:
El documento se puede descargar libremente en el siguiente enlace en formato PDF:
https://drive.google.com/file/d/1xi_kmkYAITPCBcQO6Z5omMGcfBL45rNw/view?usp=sharing
Para sugerencias, correcciones, aclaraciones o dudas, contactar en jvtalavera@gmail.com
Formalmente llamada Escala de evaluación global de funcionamiento o Escala de evaluación de la actividad global (EEAG), en inglés: Global Assessment of Functioning Scale (GAF)
Según la definición, la EEAG es una escala “que se adjunta
al DSM IV para la valoración del nivel de funcionamiento a lo largo de un
continuo de de salud-enfermedad” (…) “elaborada por la American Psychiatric
Association (APA). Evalúa el nivel de funcionamiento de [las personas con
enfermedad mental grave]. Presenta un único ítem: la actividad global, la
satisfacción en múltiples actividades. Se puntúa en una escala de
¿Por qué es interesante para la Terapia Ocupacional?
En primer lugar porque es una escala muy conocida que puede ser utilizada ampliamente por equipos multidisciplinares, especialmente por parte de psiquiatras y psicólogos. Además las puntuaciones son sencillas y pueden servir para realizar seguimiento y valorar evolución.
Por otra parte, porque evalúa áreas contempladas dentro del ámbito de especialización del T.O., en concreto:
La forma idónea de aplicar esta escala es conjuntamente con el resto de profesionales del equipo, siendo el T.O, quien puede aportar valoraciones especializadas para poder puntuar los ítems anteriormente descritos.
En el siguiente enlace se puede encontrar el documento con la escala, las normas de administración y puntuación y una plantilla de seguimiento:
Seguro que cualquier profesional de TO está acostumbrado a realizar informes de evaluación, de seguimiento, de PIR, de alta, etc. Es frecuente, además, que estos informes se compartan en equipo, habitualmente en reunión. Ocurre que a menudo en todo tipo de informes, desde el informe psiquiátrico, pasando por el informe de derivación o los anteriormente comentados, suelen destacarse los aspectos negativos del caso, es decir: sintomatología, impacto en la salud y, en general, las problemáticas de esa persona. De hecho, es frecuente rellenar los apartados de los informes de evaluación destacando las problemáticas detectadas. En principio no hay problema, pero a menudo la imagen global ofrecida de esa persona es bastante negativa pues, efectivamente, están descritos al detalle todos los problemas que esta persona tiene en cada área de su vida. Pero ¿y las fortalezas? ¿y los factores que apoyan el desempeño? ¿y sus habilidades o capacidades destacadas o adaptativas? Pocas veces se habla de ello, y esto supone un sesgo en la imagen general que se tiene de esta persona, que habitualmente es peor de lo que en realidad suele ser. Una forma de humanizar los informes y, sobre todo, de ser fieles a la realidad, es incluir en el informe aspectos positivos del funcionamiento o incluso de la personalidad. Desde nuestra perspectiva de TO, se pueden destacar los principales factores que facilitan o apoyan el desempeño. También se puede hablar de pronóstico, resultados esperados o expectativas, sobre todo cuando son favorables.
En recursos de Rehabilitación Psicosocial una de las áreas de trabajo más frecuentes es la Estimulación Cognitiva ya que en las últimas décadas numerosos estudios evidencian que "los trastornos en la atención, la memoria, la velocidad de procesamiento y la resolución de problemas son los déficits cognitivos que se encuentran más frecuentemente en pacientes con patología psiquiátrica (Bowie et al., 2008)”
La idea central es clara: se necesitan actividades que
entrenen las capacidades cognitivas. Para ello existen multitud de manuales,
cuadernos y fichas que se utilizan a diario para este tipo de trabajo. También
se pueden entrenar estas capacidades mediante actividades que favorezcan su
estímulo. La metodología en este caso no importa tanto, ya que cada recurso y
cada profesional elegirán la que pueda llevar a cabo o considere más efectiva.
Por ejemplo, Terapeutas Ocupacionales pueden diseñar actividades que no
requieran de fichas de trabajo prediseñadas y usar la actividad como medio de
entrenamiento de las capacidades cognitivas. Para ello se deben establecer los
objetivos generales y específicos u operativos al respecto.
Estos objetivos suelen aparecer descritos tanto en los
informes de PIR como en los programas de las actividades o talleres. En todo
caso, son objetivos que requieren de seguimiento y de evaluación.
Es sencillo organizar actividades y tareas de trabajo, pero
a la hora de realizar seguimiento no siempre lo es, ya que las conclusiones del
profesional habitualmente se realizan en base a datos muy generales o a
percepciones individuales sobre el trabajo y la evolución de la persona. En el
caso de utilizar fichas prediseñadas se asume que hay unos resultados correctos
o no, y la tendencia es a evaluar si "está bien" o "está mal",
en general, y sin valorar múltiples factores como el estado de ánimo o
cognitivo de la persona en el momento de la realización, el sesgo de las
propias fichas, el uso de estándares que no son propios de la cultura de la
persona, el grado de motivación de la persona al realizar la actividad, etc.
El presente artículo presenta una tabla como herramienta de
elaboración propia para ordenar el seguimiento acerca del trabajo realizado en
un determinado periodo, y ayuda a buscar la mayor objetividad posible a la hora
de evaluar, para huir de generalidades o sesgos en la interpretación de
resultados.
En primer lugar, es fundamental determinar qué capacidades
cognitivas se van a evaluar. A este respecto existe una amplia discusión
bibliográfica, ya que existen numerosas clasificaciones de las capacidades
cognitivas generales, términos que pueden resultar similares, descripción de
capacidades generales (Memoria, en general) o específicas (Memoria
Procedimental, Memoria a Corto Plazo, etc.) y diferentes concepciones de dichas
capacidades. Por esto es primordial determinar exactamente qué capacidades cognitivas
se van a entrenar y describirlas.
Para ilustrarlo, el siguiente cuadro representa la denominación de las funciones cognitivas que corresponden a varias fuentes consultadas en Internet. Como se puede observar, cada fuente describe una serie de funciones; a veces coinciden algunas, son denominadas o categorizadas de forma diferente, se agrupan de distintas formas, etc.
|
FUNCIONES COGNITIVAS |
A |
B |
C |
D |
E |
F |
|
Aprendizaje |
X |
|
|
X |
|
|
|
Atención |
X |
X |
X |
X |
X |
X |
|
Cálculo |
X |
|
|
|
|
X |
|
Cognición social |
|
X |
|
|
|
|
|
Comprensión |
|
|
X |
|
|
|
|
Funciones ejecutivas |
|
X |
|
|
|
X |
|
Funciones superiores |
|
|
|
|
X |
|
|
Gnosias |
|
X |
|
|
|
|
|
Habilidades visoespaciales |
|
X |
|
|
|
|
|
Lenguaje |
X |
X |
X |
|
X |
X |
|
Memoria |
|
X |
X |
X |
X |
X |
|
Memoria de trabajo |
|
|
|
|
X |
|
|
Orientación |
|
X |
X |
|
X |
X |
|
Percepción |
X |
|
X |
X |
X |
X |
|
Praxias |
|
X |
|
|
|
|
|
Razonamiento |
|
|
|
X |
|
|
|
Resolución de problemas |
X |
|
|
X |
X |
|
|
Sentimientos |
|
|
|
X |
|
|
|
Toma de decisiones |
|
|
|
X |
|
|
|
Velocidad de procesamiento |
|
|
|
|
X |
|
|
Fuentes: |
A fin de cuentas, según la bibliografía que manejemos para realizar nuestro programa así determinaremos cuáles son las funciones cognitivas que vamos a trabajar. En cualquier caso, siempre que estén claramente definidas será válido. Para este artículo he utilizado varias fuentes bibliográficas, principalmente la plataforma NeuronUp (sin interés de publicitar, simplemente porque ofrece una web con información práctica y organizada), para establecer las siguientes funciones cognitivas:
En la tabla de Excel aparecen 5 ejemplos de capacidades
relacionadas con cada una de estas funciones cognitivas, que son las que se va
a evaluar. La fórmula es: "Respecto a las funciones de atención (p.ej.),
la persona es capaz de..." y lo realiza "siempre", "a
veces" o "nunca".
Estos indicadores pueden especificarse. Por ejemplo:
"Siempre" significa todas las veces; "A veces" significa
que lo realiza ocasionalmente, lo realiza dependiendo de otros factores
predominantes como cansancio, motivación, sintomatología presente, lo realiza
de forma irregular, etc; y "Nunca" significa que no consigue
realizarlo ninguna de las veces que se ha probado.
Para objetivarlo, se utiliza una escala tipo Likert en la
que a cada indicador se le asigna un número, de modo que:
Además, a cada puntuación se le ha asignado un color:
Es simplemente para tener una mejor comprensión visual a la
hora de interpretar el cuadro.
Por último, cada área recoge el promedio de puntuación, por
si es un dato de utilidad, incluso para comparar esa puntuación con la de otras
personas evaluadas por si sirve de criterio para las derivaciones a los grupos
de trabajo según niveles.
El resultado es el siguiente:
Mi recomendación es que estas tareas se realicen en diversos
momentos, en días diferentes o bien que se repitan a menudo, para valorar
definitivamente si la capacidad se muestra siempre, a veces o nunca.
De este modo, al finalizar el periodo de evaluación
obtendremos un resultado en forma de indicador algo más objetivo y neutral que
el sesgo que puede producir nuestra propia percepción personal. En el trabajo
con personas con enfermedad mental grave es frecuente observar sintomatología
que impacta en estas funciones cognitivas, y es de rigor valorar si ese impacto
es puntual, temporal, permanente, etc. y cómo se produce, para obtener así una
mayor y mejor información sobre la evolución de la persona. Normalmente estas
evaluaciones se comparten en equipo para que fundamentalmente los psicólogos
puedan contrastar con las valoraciones que ellos suelen realizar, como por
ejemplo: Escala de Evaluación Cognitiva de Montreal (MoCA), Mini-Mental State
Examination (MMSE), Test de Barcelona, Escala de los Síndromes Positivo y
Negativo (PANSS), Neurobehavioural Cognitive Status Examination (NCSE),
Repeatable Battery for the Assesssment of Neuropsychological Status (RBANS),
Screen for Cognitive Impairment in Psychiatry (SCIP), Functional Assesment
Staging (FAST), etcétera.
Para obtener la planilla de Excel, descargar AQUÍ:
Si hay algún problema o no se puede acceder o descargar, contactar en: jvtalavera@gmail.com
