Ambiente terapéutico (II)

¿Cómo realizar adaptaciones del usuario al medio?
 ¿Cómo adaptar el medio al usuario?
¿Cómo adaptarnos nosotros como profesionales?
¿Qué herramientas se pueden utilizar para realizar estas intervenciones?

Retomando la propuesta de la anterior publicación propongo el siguiente análisis: ¿cuál es la función del Terapeuta Ocupacional en la creación de un ambiente terapéutico?

La premisa planteada fue la siguiente: el objetivo es conseguir la integración total de la persona en el recurso, reservando siempre el derecho a lo privado, abogando por un diseño universal para una accesibilidad total desde el punto de vista físico, sensorial y psicológico, que permita a la persona acceder al medio sin por ello renunciar a un completo desarrollo de su personalidad.

Pues bien, ¿cómo se hace eso?

En primer lugar es necesaria una actitud por parte del profesional, es decir, si no existe una propuesta personal por esta creencia no hay nada que hacer. Hay que ser humilde y pensar que no tenemos la verdad, sobre todo de otras personas. Nosotros somos profesionales que antes de eso somos personas, que nos adaptamos a un ambiente de trabajo concreto bajo unas condiciones concretas. De hecho nosotros mismos podemos tener dificultades a la hora de desempeñar nuestra labor:

• Físicas: nuestro lugar de trabajo es incómodo, no hay aparcamiento, el despacho es pequeño, la sala que nos han dejado para el grupo es disfuncional, no tenemos material adecuado para trabajar como queremos…)
• Sensoriales: no tenemos luz, hay ruido, en la sala hace frío, la música está demasiado alta…
• Psicológicas: no tenemos el apoyo del jefe, hay mal ambiente en el trabajo, existen tensiones con otros compañeros, cambios en la metodología de trabajo, estrés…
• Personales o de otro tipo: problemas personales, cansancio, malestar…que influyen en el trabajo.

Con todo eso tenemos que adaptarnos a un horario, a un contrato, a un lugar con unas condiciones concretas y desarrollar nuestra tarea. Incluso no existiendo los problemas anteriormente descritos y yendo todo estupendamente, con unas condiciones óptimas, todos nos adaptamos funcional y ocupacionalmente a unas rutinas diarias, de forma más o menos exitosa.

Si tenemos todo esto en cuenta podremos empatizar con el usuario, ofreciéndole un desafío justo de la actividad (concepto que aprendí de Mariel Pellegrini), es decir, el trabajo propuesto es acorde a las circunstancias concretas de esa persona y el entorno en el que se encuentra y es realista con las expectativas convergidas  por ambas partes. Es un buen punto de partida.

En segundo lugar, plantearnos la siguiente máxima, muy propia de la Terapia Ocupacional y de modelos como el de la Ocupación Humana: debemos tener en cuenta que la intervención clínica puede realizarse sobre la persona y sobre el entorno: normalmente la intervención se centra en el usuario: se hace una evaluación al usuario, se plantean unos objetivos para esa persona y se interviene de forma que es ese usuario quien debe cambiar sus hábitos, es quien debe corregir sus defectos, es él quien, en definitiva, está enfermo (Yo estoy bien, tú no estás bien. Véase: Posiciones existenciales:http://es.wikipedia.org/wiki/An%C3%A1lisis_Transaccional#Teor.C3.ADa_del_Guion). Por lo tanto, nosotros no nos implicamos y obviamos las condiciones ambientales. Pero esto no es así. Como mucho, valoramos el entorno del usuario a nivel general: cuál es su familia, dónde vive y poco más. Pero, ¿y el propio centro de trabajo? ¿Y todos aquéllos ambientes donde la persona se desenvuelve? ¿Acaso no se pretenden generalizar unos cambios saludables? ¿Por qué no se puede modificar el ambiente?

En tercer lugar debemos pensar, por lo tanto, en la posibilidad de intervenir sobre el entorno. ¿Qué elementos abarca este concepto y cómo se puede intervenir?:

La FAMILIAdel usuario: siempre que se pueda, establecer una vía de comunicación con la familia puede ser primordial para compartir información, unificar esfuerzos, generalizar el trabajo fuera del centro asistencial y reforzar la red de apoyo. También pueden incluirse amigos que formen parte de esa red esencial.

¿Cómo? Reuniones con familiares, tanto individuales como grupales, contacto telefónico periódico, visitas al domicilio familiar y atención personalizada.

La VIVIENDA del usuario: estudio del domicilio o del lugar donde vive. Es bastante útil disponer de una descripción detallada del lugar ya que es primordial para entender los planteamientos de la persona acerca de sus problemas y especialmente para el trabajo de AVD, sobre todo si pretendemos generalizar hábitos. Lo ideal es poder realizar atenciones domiciliarias, en todo caso al menos una visita de evaluación y a ser posible, visitas sistemáticas, siempre programadas previamente y en connivencia con el usuario y/o familia. Existen algunos instrumentos y guías de valoración fácilmente localizables en internet, por ejemplo:

• http://www.san.gva.es/documents/246911/251004/V.3785-2004.pdf
• https://www.cgcom.es/sites/default/files/GBPC_Atencion_Domiciliaria.pdf
• http://www.eutanasia.ws/hemeroteca/j88.pdf

Pero en cualquier caso, incluso de no disponer de ningún instrumento específico, un informe completo (si puede ir acompañado de fotografías o en su defecto planos o dibujos del lugar) es útil para la intervención.

¿Cómo se puede intervenir en el domicilio? Una vez hecha una evaluación inicial se pueden estudiar los hábitos de la persona en su domicilio y cómo interactúa con su entorno. Es un buen punto de partida para establecer objetivos en el caso de que se detecten dificultades en el desempeño. Ante todo esta intervención –como todas- debe ser rigurosa, minuciosa, dedicada y muy respetuosa, pues es una intervención en la intimidad de la persona.

A través de horarios, diarios, registros, observación directa y actividad diagnóstica (es decir, realizar AVD en el mismo domicilio para observar las habilidades de desempeño) podemos configurar un diagnóstico ocupacional completo. Se pueden identificar las estancias que más utiliza o en las que más tiempo pasa y priorizar la intervención en ellas.

Aparte de instaurar o modificar hábitos en la persona (intervención que tanto nos gusta a los profesionales y tan poco gusta a los usuarios), podemos modificar el entorno físico: cambiar muebles de lugar para hacer más accesible la realización de las tareas, usar ayudas técnicas y herramientas de apoyo en el desempeño: etiquetas, calendarios, agendas…, configurar las estancias para que favorezcan la realización de ciertas tareas como el aseo o la cocina, establecer ubicaciones claras de objetos, favorecer rituales sanos para la realización de actividades…y de ahí pasamos al estrato inmediato al domicilio, que se encuentra justo detrás del umbral de la puerta de casa.

Recursos COMUNITARIOS: desde luego es más fácil intervenir en el domicilio si existe permiso del usuario y la familia, pero una vez sale de casa ha de enfrentarse al mundo cotidiano, que está organizado de una manera concreta que puede favorecer o perjudicar al desempeño de la persona. Por ejemplo, no es lo mismo vivir con vecinos que solo en medio del campo, no es lo mismo vivir en un cuarto piso sin ascensor que en un bajo, no es igual tener una parada de autobús enfrente de casa que a cinco manzanas, no es lo mismo disponer de un supermercado en el barrio que tener que desplazarse al extrarradio…es decir, ¿cómo es el entorno del domicilio de la persona? ¿De qué recursos públicos dispone? ¿Es accesible? ¿Hay transportes? ¿Existen barreras arquitectónicas? ¿Tiene vecinos, se relaciona con ellos? ¿A qué distancia vive el familiar o persona de referencia más cercana? ¿Está muy lejos el centro asistencial? ¿Y el médico? ¿Tiene fácil acceso para comprar? Y para tirar la basura? ¿Sale de casa porque su entorno se lo facilita o permanece mucho tiempo en casa porque su entorno le dificulta?

¿Cómo intervenir? Se me ocurren varias maneras:

• En primer lugar, incluir en nuestros informes de evaluación domiciliarias una descripción de este entorno: barrio, ciudad…sobre todo si incluye información relevante para el funcionamiento de la persona (Ejemplo: muchos días no acude al centro porque está muy lejos y no dispone de vehículo propio. Como tiene que caminar mucho hasta la parada de autobús más cercana y dispone de poco dinero habitualmente decide no salir de casa). Puede que exista información a este respecto que el equipo desconoce y explica algunas de las conductas de los usuarios.

• En segundo lugar, utilizar la accesibilidad ciudadana disponible, lo que está en nuestra mano, para favorecer su integración en el medio: ¿tiene carnet de pensionista? ¿Qué beneficios tiene? ¿Lo utiliza? ¿Y carnet joven? ¿Y carnet de la biblioteca? ¿Hay servicio gratuito de bicicletas? ¿hay otros servicios, sociales o ciudadanos, de los que podría beneficiarse? ¿Conoce todas las posibilidades que ofrece su ayuntamiento, su barrio? ¿Existen otras asociaciones o instituciones que podrían apoyar su proceso?... A partir de aquí se abre un mundo no infinito de posibilidades pero sí amplio. Para esta labor recomiendo solicitar el apoyo de otros profesionales (si tenemos la suerte de disponer de ellos en el trabajo), como Técnicos de Integración Social, Técnicos de Inserción Laboral o Trabajadores Sociales, pues se manejan en muchos de estos recursos y son especialistas en obtener información fiable y actualizada de ellos ya que habitualmente establecen contactos permanentes para realizar su tarea.

• Y en tercer lugar, y siempre que sea posible, para conocer todo lo anterior y realizar trabajo de campo, in situ, que es lo mejor, realizar ACOMPAÑAMIENTOS TERAPÉUTICOS. Desde ir un día a recoger a la persona a casa desde el centro hasta acompañarlo a realizar cualquier tarea fuera del domicilio. Siempre es una experiencia rica en información, que potencia el vínculo terapéutico y refuerza el aprendizaje a pasos de gigante. En mi opinión, el trabajo del terapeuta ocupacional debe ser siempre preferiblemente fuera del despacho (es una de las razones por las que trabajar en un CEEM, lugar donde se conjugan muchos de estos factores del entorno y del funcionamiento, para mí ha sido una experiencia clínica de lo más enriquecedora).

Y por último y para terminar, y no menos importante, podemos realizar un ESTUDIO DE ACCESIBILIDAD DEL CENTRO. Por mucho que no queramos admitirlo y por muy bien que estén construidas algunas instalaciones, los propios centros asistenciales en los que trabajamos presentan barreras arquitectónicas (cada vez menos), sensoriales y psicológicas. En la mayoría de los casos, por causas ajenas a nosotros, y en algunas ocasiones, generadas por nosotros mismos, pues de nosotros depende convertir el espacio en que trabajamos en un ambiente terapéutico. ¿Cómo?

Desde que el usuario entra por la puerta del centro toda estancia, ya sea destinada a trabajar, al ocio o al descanso, debe ser terapéutica, es decir, no deben existir barreras arquitectónicas:

• Físicas: entradas y salidas accesibles en todo el recinto y en todas las estancias, protocolos de seguridad, accesibilidad para el uso de herramientas y de elementos de interacción con el entorno, señales de identificación, información visible y accesible…

• Sensoriales: información a nivel visual perfectamente presentada, intuitiva e inequívoca, ambiente sonoro favorecedor del trabajo, ya sea con música adecuada a una estancia concreta o silencio en los talleres en que se precise para trabajar, ambiente limpio e higiénico y creación de ambientes y herramientas favorecedoras para el trabajo. Todo elemento que sea desagradable para cualquier miembro participante, ya sea usuario o profesional, es susceptible de ser evaluado.

• Psicológicas: eliminación de cualquier elemento  estigmatizador, lo cual incluye el trato administrativo o personal y la garantía de seguridad, confidencialidad y respeto.

Evidentemente, de nada sirve realizar ningún estudio si no va acompañado de una propuesta, que empieza en dirección. Puede ser que se nos deniegue, por falta de presupuesto, de medios o de interés, pero debemos insistir a la larga porque forma parte de nuestro cometido. Y si hay aprobación y apoyo de la empresa o de dirección, hay que seguir por los compañeros y por últimos por toda aquella persona que de forma directa o indirecta participe en el centro.

En fin, todas estas son sólo propuestas, ideas o aproximaciones del tema abordado y cualquiera de los puntos anteriores puede ser analizado en mayor profundidad y desarrollado con datos y experiencias que avalen el planteamiento presentado. Quizá una tercera parte de este tema pueda ilustrarse con ejemplos prácticos.

Dicho todo esto, acepto comentarios, críticas, sugerencias y cualquier opinión sobre este asunto.