Utilidades para aplicar la herramienta LSP-39 (Life Skills Profile)

Recientemente en nuestro centro de trabajo, un CRIS (Centre de Reinserció i Integració Social), que atiende a personas con enfermedad mental, se ha modificado el protocolo de evaluación de Terapia Ocupacional, aprovechando la revisión de la elaboración del PIR por parte de los diferentes técnicos.

La propuesta fue suprimir el Test de Barthel (debido a su escasa o nula validez en el recurso: casi el 95% de usuarios puntúan 100, no aporta información para poder comparar y la validez queda en entredicho, pues no aporta información significativa o relevante), mantener Lawton & Brody, que sí es más significativo, e incluir una nueva prueba.

Se valoraron varias posibilidades, y finalmente la prueba elegida fue LSP (Life Skills Profile), ya que se entendió que podía ser un instrumento útil para poder describir el funcionamiento de los usuarios de una forma más o menos ajustada a lo que desde el recurso se puede observar, porque la mayoría de los ítems describen conductas que se pueden evidenciar en nuestro contacto diario con ellos. Además, al ser heteroadministrado, permite complementar o contrastar la información con otros informantes como familiares, cuidadores u otros profesionales. Cabe destacar que hay varias versiones de la escala (LSP 16, LSP 20 y LSP-39, siendo esta última la que localizamos y aplicamos)

El problema llegó a la hora de aplicar dicha escala. Existe una versión en inglés, pero para que eso no fuera un problema, encontramos una versión traducida al castellano que está disponible en varios enlaces de Internet, y seguro que quien lo haya buscado lo conoce:

http://www.hvn.es/enfermeria/ficheros/escala_sobre_el_perfil_de_habilidades_de_la_vida_cotidiana_life_skill_profile.pdf

Está elaborado por el Servicio Andaluz de Salud, que dispone en Internet de diverso material. El documento se titula “Escala sobre el perfil de habilidades de la vida cotidiana –Life Skill Profile LSP-“

Este documento es aparentemente sencillo y adecuado, y es el que tomamos como referencia cuando se valoraron las diferentes opciones. Sin embargo, detectamos errores, que esperamos que también hayan sido detectados por otros profesionales que hayan querido usar la escala, y que estos errores no hayan llevado a confusión o dificultado la aplicación de la escala.

Los errores se encuentran en la numeración de los ítems. Si se lee el documento se observará que hay ítems repetidos: el 32, el 33 y el 34. He aquí la primera confusión. Según la leyenda cada ítem pertenece a una subescala pero, ¿cómo puntuar? ¿Cuál es el correcto? Esto es fácilmente identificable porque después del enunciado se incluye la clave correspondiente según la subescala (CSI, CSNP, VA, A o C).

Es conveniente reseñarlo porque hemos encontrado el mismo documento en diferentes enlaces de Internet, aunque aparece correcto en http://www.siis.net/documentos/Path/Cuestionarios_tests_indices.pdf.

Hay otro pequeño fallo en el título, pues presenta el término Skill sin s; el nombre correcto es Life Skills Profile.

El siguiente problema llegó a la hora de, por fin, aplicar la escala. El orden que aparece en el documento no es correlativo. Desconozco el motivo, aunque intuyo que la presentación de los ítems –también en la versión original- tendrá que ver con evitar sesgos en las respuestas, intercalando preguntas de diversos temas para certificar la objetividad de las respuestas (o algo así). La cuestión es que para hacer las preguntas no hay problema, pero para puntuar y obtener los totales es un poco engorroso, pues se pierde mucho tiempo, y en nuestro caso, al tener una ratio muy elevada de usuarios, si podemos evitarlo, mejor.

Existe una web (en inglés) que permite realizar el cuestionario y obtener resultados online mediante Easy Test Creator:

http://www.testandcalc.com/etc/tests/lsp.asp

Es por ese motivo por el cual decidí elaborar una plantilla con los ítems ordenados y una segunda plantilla con los ítems agrupados en subescalas.  En nuestro caso, la organización del trabajo, la comunicación con los informantes y nuestro propio contacto con los usuarios nos permite responder a los ítems de forma organizada, es decir, podemos respetar el orden de las preguntas pero para asignar un valor lo organizamos directamente en la plantilla. De este modo se ahorra tiempo al obtener las puntuaciones totales y se pueden localizar mejor los ítems específicos de cada área. Además, es tan fácil como copiarlo e imprimirlo. Las plantillas son las siguientes:

Plantilla 1

Ítems en orden:

1.¿Tiene alguna dificultad en iniciar y responder en una conversación? (C)

4 Ninguna dificultad.

3 Ligera dificultad

2 Moderada dificultad

1 Extrema dificultad

2.¿Suele meterse o interrumpir en las conversaciones de otros (por ejemplo, le interrumpe cuando está usted hablando)? (CSI)

4 No interrumpe en absoluto

3 Ligeramente intrusivo

2 Moderadamente intrusivo

1 Extremadamente intrusivo

3.¿Está generalmente aislado de contacto social?(C)

4 No se aísla en absoluto

3 Ligeramente aislado

2 Moderadamente aislado

1 Totalmente (o casi) aislado

4.¿Suele mostrarse afectuoso con los demás?(C)

4 Considerablemente cordial

3 Moderadamente cordial

2 Ligeramente cordial

1 Nada cordial en absoluto

5.¿Suele estar normalmente enfadado o ser puntilloso con otras personas?(CSI)

4 En absoluto

3 Moderadamente

2 Ligeramente

1 Extremadamente

6.¿Suele ofenderse fácilmente?(CSI)

4 No se ofende

3 Algo rápido en enfadarse

2 Bastante presto a enfadarse

1 Extremadamente presto a enfadarse

7.¿Suele mirar a las personas cuando habla con ellos?(C)

4 Contacto visual adecuado

3 Ligeramente reducido

2 Moderadamente reducido

1 Extremadamente reducido

                                                     

8.¿Resulta normalmente difícil entender a esta persona por la forma en que habla

(por ejemplo, confusa, alterado o desordenadamente?(C)

4 Ninguna dificultad

3 Ligeramente difícil

2 Moderadamente difícil

1 Extremadamente difícil

9.¿Suele hablar sobre temas raros o extraños?(CSI)

4 En absoluto

3 Ligeramente

2 Moderadamente

1 Extremadamente

10.¿Suele estar generalmente bien presentado (por ejemplo, vestido limpio, pelo peinado)?(A)

4 Bien presentado

3 Moderadamente bien presentado.

2 Pobremente presentado

1 Muy pobremente presentado

11.¿Suele ser su apariencia personal (aspecto facial, gestos) apropiada para el ambiente en que se mueve?(CSI)

4 Intachable o apropiada

3 Ligeramente inapropiada

2 Moderadamente inapropiada

1 Extremadamente inapropiada

12.¿Suele lavarse esta persona sin tener que recordárselo?(A)

4 Generalmente

3 Ocasionalmente

2 Raramente

1 Nunca

13.¿Suele tener un olor ofensivo (por ejemplo, en el cuerpo, aliento o ropas)?(A)

4 En absoluto

3 Moderadamente

2 Ligeramente

1 Mucho

14.¿Suele vestir ropas limpias normalmente o se asegura de que se limpiarán si están sucias?(A)

4 Mantiene limpieza de la ropa

3 Moderada limpieza

2 Pobre limpieza de la ropa

1 Muy escasa limpieza de la ropa

15.¿Suele ser negligente con su salud física?(VA)

4 En absoluto

3 Ligeramente

2 Moderadamente

1 Extremadamente

16.¿Mantiene normalmente una dieta adecuada? (A)

4 Sin problemas

3 Ligeros problemas

2 Moderados problemas

1 Graves problemas

17.¿Suele estar normalmente atento o tomar personalmente su propia medicación prescrita (o hacerse poner las inyecciones prescritas al momento) sin que se le recuerde?(A)

4 Muy confiable

3 Ligeramente no confiable

2 Moderadamente no confiable

1 No confiable

18.¿Está dispuesto a tomar la medicación psiquiátrica cuando se la prescribe el médico?(A)

4 Siempre

3 Normalmente

2 Raramente

1 Nunca

19.Coopera esta persona con los servicios de salud (por ejemplo, médicos y/u otros profesionales de la salud?(A)

4 Siempre

3 Normalmente

2 Raramente

1 Nunca                      

20.¿Está normalmente inactivo (por ejemplo, gastando mucho de su tiempo sentado o de pie alrededor sin hacer nada)?(VA)

4 Apropiadamente activo

3 Ligeramente inactivo

2 Moderadamente inactivo

1 Extremadamente inactivo

21.¿Tiene intereses definidos (por ejemplo hobbies, deportes, actividades) en los cuales participa regularmente?(VA)

4 Participación considerable.

3 Moderada participación

2 Alguna participación

1 No participa en absoluto

22.Asiste a alguna organización social (por ejemplo, iglesia, club o grupo de interés, excluyendo los grupos de terapia psiquiátrica)?(VA)

4 Frecuentemente

3 Ocasionalmente

2 Raramente

1 Nunca

23.¿Puede esta persona preparar normalmente (si lo necesita) su propia comida?(VA)

4 Bastante capaz de prepararse comida

3 Ligeras limitaciones

2 Moderadas limitaciones

1 Incapaz de prepararse comida

24.¿Puede esta persona irse a vivir por sí mismo?(VA)

4 Bastante capaz de hacerlo

3 Ligeras limitaciones

2 Moderadas limitaciones

1 Incapaz totalmente

25.¿Tiene problemas (por ejemplo fricciones, huidas, etc.) viviendo con otros en la familia?(CSI)

4 Sin problemas

3 Ligeros problemas

2 Moderados problemas

1 Graves problemas

26.Qué tipo de trabajo sería capaz de hacer (incluso aunque esté desempleado, retirado o haciendo trabajos domésticos no remunerados)?(VA)

4 Capaz de hacer un trabajo a tiempo total.

3 Capaz de trabajo a tiempo parcial

2 Capaz solamente de trabajos protegidos

1 Incapaz de trabajar

27.¿Se comporta de manera arriesgada (por ejemplo, ignorando el tráfico cuando cruza la calle)?(A)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

28.¿Destruye esta persona propiedades?(CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

29.¿Se comporta de forma ofensiva (incluida la conducta sexual)?(CSI)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

30.¿Tiene esta persona hábitos o conductas que la mayoría de la gente encuentra antisociales (por ejemplo, escupir, dejar colillas de cigarrillos encendidos alrededor, ser desordenado en el baño, comer de una manera desordenada?(A)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

31.¿Suele perder propiedades personales?(CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

32.¿Invade el espacio de otras personas (habitaciones, posesiones personales)? (CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

33.¿Suele coger cosas que no son suyas?(CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

34.¿Es violento con otros?(CSI)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

35.¿Se autolesiona?(CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

36.¿Se mete en problemas con la policía?(CSI)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

37.¿Abusa del alcohol o de otras drogas?(CSI)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

38.¿Se comporta irresponsablemente?(CSNP)

4 En absoluto

3 Raramente

2 Ocasionalmente

1 A menudo

39.¿Hace o mantiene normalmente amistades?(C)

4 Capaz de hacer amistades fácilmente

3 Lo hace con cierta dificultad

2 Lo hace con dificultad considerable

1 Incapaz hacer o mantener amistades

Plantilla 2

Ítems agrupados por subescalas 

ESCALA SOBRE EL

PERFIL DE HABILIDADES DE LA VIDA COTIDIANA

-LIFE SKILLS PROFILE-

“LSP”

Autocuidado: 10, 12, 13, 14, 16, 17, 18, 19, 27 y 30.(A)

                                                     

10.¿Suele estar generalmente bien presentado (por ejemplo, vestido limpio, pelo peinado)?(A)

4  Bien presentado

3  Moderadamente bien presentado.

2  Pobremente presentado

1  Muy pobremente presentado

12.¿Suele lavarse esta persona sin tener que recordárselo?(A)

4  Generalmente

3  Ocasionalmente

2  Raramente

1  Nunca

13.¿Suele tener un olor ofensivo (por ejemplo, en el cuerpo, aliento o ropas)?(A)

4  En absoluto

3  Moderadamente

2  Ligeramente

1  Mucho

14.¿Suele vestir ropas limpias normalmente o se asegura de que se limpiarán si están sucias?(A)

4  Mantiene limpieza de la ropa

3  Moderada limpieza

2  Pobre limpieza de la ropa

1  Muy escasa limpieza de la ropa

16.¿Mantiene normalmente una dieta adecuada? (A)

4  Sin problemas

3  Ligeros problemas

2  Moderados problemas

1  Graves problemas

17.¿Suele estar normalmente atento o tomar personalmente su propia medicación prescrita (o hacerse poner las inyecciones prescritas al momento) sin que se le recuerde?(A)

4  Muy confiable

3  Ligeramente no confiable

2  Moderadamente no confiable

1  No confiable

18.¿Está dispuesto a tomar la medicación psiquiátrica cuando se la prescribe el médico?(A)

4  Siempre

3  Normalmente

2  Raramente

1  Nunca

19.Coopera esta persona con los servicios de salud (por ejemplo, médicos y/u otros profesionales de la salud?(A)

4  Siempre

3  Normalmente

2  Raramente

1  Nunca                     

27.¿Se comporta de manera arriesgada (por ejemplo, ignorando el tráfico cuando cruza la calle)?(A)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

30.¿Tiene esta persona hábitos o conductas que la mayoría de la gente encuentra antisociales (por ejemplo, escupir, dejar colillas de cigarrillos encendidos alrededor, ser desordenado en el baño, comer de una manera desordenada?(A)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

TOTAL AUTOCUIDADO:________/40

Comportamiento social interpersonal: 2, 5, 6, 9, 11, 25, 29, 34, 36 y 37.(CSI)

2.¿Suele meterse o interrumpir en las conversaciones de otros (por ejemplo, le interrumpe cuando está usted hablando)? (CSI)

4  No interrumpe en absoluto

3  Ligeramente intrusivo

2  Moderadamente intrusivo

Extremadamente intrusivo

5.¿Suele estar normalmente enfadado o ser puntilloso con otras personas?(CSI)

4  En absoluto

3  Moderadamente

2  Ligeramente

1  Extremadamente

6.¿Suele ofenderse fácilmente?(CSI)

4  No se ofende

3  Algo rápido en enfadarse

2  Bastante presto a enfadarse

1  Extremadamente presto a enfadarse

9.¿Suele hablar sobre temas raros o extraños?(CSI)

4  En absoluto

3  Moderadamente

2  Ligeramente

1  Extremadamente

11.¿Suele ser su apariencia personal (aspecto facial, gestos) apropiada para el ambiente en que se mueve?(CSI)

4  Intachable o apropiada

3  Ligeramente inapropiada

2  Moderadamente inapropiada

1  Extremadamente inapropiada

25.¿Tiene problemas (por ejemplo fricciones, huidas, etc.) viviendo con otros en la familia?(CSI)

4  Sin problemas

3  Ligeros problemas

2  Moderados problemas

1  Graves problemas

29.¿Se comporta de forma ofensiva (incluida la conducta sexual)?(CSI)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

34.¿Es violento con otros?(CSI)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

36.¿Se mete en problemas con la policía?(CSI)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

37.¿Abusa del alcohol o de otras drogas?(CSI)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

TOTAL COMPORTAMIENTO SOCIAL INTERPERSONAL:________/40

Comunicación – contacto social: 1, 3, 4, 7, 8 y 39.(C)

1.¿Tiene alguna dificultad en iniciar y responder en una conversación? (C)

4  Ninguna dificultad.

3  Ligera dificultad

2  Moderada dificultad

1  Extrema dificultad

3.¿Está generalmente aislado de contacto social?(C)

4  No se aísla en absoluto

3  Ligeramente aislado

2  Moderadamente aislado

1  Totalmente (o casi) aislado

4.¿Suele mostrarse afectuoso con los demás?(C)

4  Considerablemente cordial

3  Moderadamente cordial

2  Ligeramente cordial

1  Nada cordial en absoluto

7.¿Suele mirar a las personas cuando habla con ellos?(C)

4  Contacto visual adecuado

3  Ligeramente reducido

2  Moderadamente reducido

1  Extremadamente reducido

                                                     

8.¿Resulta normalmente difícil entender a esta persona por la forma en que habla (por ejemplo, confusa, alterado o desordenadamente?(C)

4  Ninguna dificultad

3  Ligeramente difícil

2  Moderadamente difícil

1  Extremadamente difícil

39.¿Hace o mantiene normalmente amistades?(C)

4  Capaz de hacer amistades fácilmente

3  Lo hace con cierta dificultad

2  Lo hace con dificultad considerable

1  Incapaz hacer o mantener amistades

TOTAL COMUNICACIÓN – CONTACTO SOCIAL:________/24

                                                                                                   

Comportamiento social no personal: 28, 31, 32, 33, 35 y 38.(CSNP)

28.¿Destruye esta persona propiedades?(CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

31.¿Suele perder propiedades personales?(CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

32.¿Invade el espacio de otras personas (habitaciones, posesiones personales)? (CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

33.¿Suele coger cosas que no son suyas?(CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

35.¿Se autolesiona?(CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

38.¿Se comporta irresponsablemente?(CSNP)

4  En absoluto

3  Raramente

2  Ocasionalmente

1  A menudo

TOTAL COMPORTAMIENTO SOCIAL NO PERSONAL:________/24

Vida autónoma: 15, 20, 21, 22, 23, 24 y 26.(VA)

15.¿Suele ser negligente con su salud física?(VA)

4  En absoluto

3  Ligeramente

2  Moderadamente

1  Extremadamente

20.¿Está normalmente inactivo (por ejemplo, gastando mucho de su tiempo sentado o de pie alrededor sin hacer nada)?(VA)

4  Apropiadamente activo

3  Ligeramente inactivo

2  Moderadamente inactivo

1  Extremadamente inactivo

21.¿Tiene intereses definidos (por ejemplo hobbies, deportes, actividades) en los cuales participa regularmente?(VA)

4  Participación considerable.

3  Moderada participación

2  Alguna participación

1  No participa en absoluto

22.Asiste a alguna organización social (por ejemplo, iglesia, club o grupo de interés, excluyendo los grupos de terapia psiquiátrica)?(VA)

4  Frecuentemente

3  Ocasionalmente

2  Raramente

1  Nunca

23.¿Puede esta persona preparar normalmente (si lo necesita) su propia comida?(VA)

4  Bastante capaz de prepararse comida

3  Ligeras limitaciones

2  Moderadas limitaciones

1  Incapaz de prepararse comida

24.¿Puede esta persona irse a vivir por sí mismo?(VA)

4  Bastante capaz de hacerlo

3  Ligeras limitaciones

2  Moderadas limitaciones

1  Incapaz totalmente

26.Qué tipo de trabajo sería capaz de hacer (incluso aunque esté desempleado, retirado o haciendo trabajos domésticos no remunerados)?(VA)

4  Capaz de hacer un trabajo a tiempo total.

3  Capaz de trabajo a tiempo parcial

2  Capaz solamente de trabajos protegidos

1  Incapaz de trabajar

TOTAL VIDA AUTÓNOMA:________/28

AUTOCUIDADO (A)	___/40
COMPORTAMIENTO SOCIAL INTERPERSONAL  (CSI)	___/40
COMUNICACIÓN - CONTACTO SOCIAL  (CS)	___/24
COMPORTAMIENTO SOCIAL NO PERSONAL  (CSNP)	___ /24
VIDA AUTÓNOMA  (VA)	___ /28
TOTAL	___/156

Y por último, me tomé la libertad de elaborar una plantilla digital en formato Microsoft Excel para agilizar más aún sí cabe la puntuación. La plantilla ordena los ítems por subescalas –aunque podría hacerla respetando el orden inicial-, y solamente hay que asignar un valor en la casilla correspondiente de forma que automáticamente genera la puntuación total al final. Hemos conseguido pasar de tardar casi media hora –o más- en aplicar la escala a hacerlo en 5 minutos. Si se aplica sobre la marcha (durante una entrevista con un informante, por ejemplo, el tiempo se reduce aún más, pues de otros modo habría que realizar una entrevista y posteriormente sentarse a clasificar las puntuaciones. De este modo, incluso en el momento de la entrevista la puntuación se genera de forma inmediata, con lo cual ahorramos muchos minutos, que teniendo en cuenta la ratio e intervenciones en nuestro centro de trabajo, pueden ser horas a lo largo de un año.

Sin más, espero haber dado a conocer mejor esta útil escala a aquellos profesionales que no la conocieran o bien haber ayudado a ahorrar tiempo en la aplicación de dicha escala. Un saludo a tod@s l@s Terapeutas Ocupacionales y gracias a UBU abierta por ponerme las pilas con esto y a Ade por hacernos seguir creciendo.

Enlaces de interés:

Manual LSP (en inglés):

• Enlace 1:https://mh4ot.com/2012/05/11/life-skills-pro%EF%AC%81le-lsp/
• Enlace2:http://www.coalitionny.org/the_center/resources/documents/LifeSkillsProfile3.pdf

Adaptación y validación española del Life Skills Profile, forma abreviada (LSP-20): un instrumento para valorar las habilidades de la vida cotidiana en contextos clínicos reales:

• http://biadmin.cibersam.es/Intranet/Ficheros/GetFichero.aspx?FileName=profs_Acta_espaxola_psiquiatrxa.pdf

Instrumentos de evaluación en rehabilitación psicosocial

·        http://scielo.isciii.es/pdf/neuropsiq/v30n1/02.pdf (Página 7)

Cualquier duda, comentario o facilitación de las plantillas en pdf:

jvtalavera@gmail.com

José Vicente García

Terapeuta Ocupacional

Colegiado nº CV-98

Anexo:

Cada ítem se puntúa de 1 a 4, entendiendo el 4 como mejor funcionamiento. De carácter cuantitativo, cada ítem especifica cómo medir la conducta.

Se suman todos los puntos y se comparan con el total posible. A mayor puntuación, mayor nivel de funcionamiento en cada área y en global. Los valores se encuentran entre 39 (mínimo) y 156 (máximo)

Estadísticamente, podría representarse como un porcentaje. Ejemplo:

Sirve para entender cuantitativamente en qué áreas presenta mejor funcionamiento para una vida autónoma, por ejemplo.

También se pueden comparar los resultados para realizar estudios sobre la población del recurso. Ejemplo:

Cada rango equivale a intervalos de 4 puntos: de 39 a 42 (ambos inclusive), de 43 a 47, etc. He usado esta forma de representar para evitar que haya 117 intervalos (puntuaciones entre 39 y 156).

También he codificado por colores para que sea más visual: ya que la escala propone 4 puntuaciones, la global también la divido en 4 sectores, aunque esto solo es orientativo. Sin embargo, a golpe de vista el equipo puede ver qué usuarios son más autónomos y cuales menos. Además, hay un punto de corte (100 puntos, que es el valor redondo más aproximado según la clasificación por sectores) y un promedio, que también nos da información.

Aun así todo este último trabajo puede corregirse y buscar valores psicométricos más certeros, lo cual a día de hoy a mí se me escapa, pero como representación orientativa nos está resultando bastante útil.

Análisis de actividad

Cuando se habla de AUTONOMÍA, el TERAPEUTA OCUPACIONAL -a diferencia de otros profesionales técnicos cualificados- usa herramientas específicas como por ejemplo el ANÁLISIS DE ACTIVIDAD.

Todo TO debe tener presente siempre esta herramienta en cualquier momento de la intervención (sobre todo en las evaluaciones iniciales o en las evaluaciones específicas) ya que puede aportar información muy concreta o muy detallada, ya sea de un factor de apoyo para el desempeño o de un factor limitante.

El análisis de actividad también sirve para localizar un punto de partida para iniciar un tratamiento, como identificación del problema principal. En muchas ocasiones los problemas detectados se describen de forma muy general o global, cuando en realidad existe una dificultad principal en uno de los pasos de la actividad o tarea a realizar.

También puede dar información acerca de la correlación entre el problema detectado y las alteraciones en los componentes de desempeño, que en el caso de psiquiatría, pueden estar asociados directamente a sintomatología.

El análisis de actividad puede ser un proceso largo y minucioso, requiere de tiempo para realizar observación directa, registrar información y posteriormente estudiarla para realizar un análisis. Aun así, merece la pena si es difícil establecer una hipótesis inicial (para marcar objetivos, por ejemplo) o cuando hay que hilar muy fino si el caso tratado requiere de una exploración minuciosa o aparentemente no se encuentran limitaciones claras en el desempeño. También cuando la persona tiene dificultades para expresarse o comunicar sus dificultades o incluso para la familia y profesionales es difícil localizar o explicar dónde se encuentran exactamente las dificultades para el desempeño.

Caso clínico:

En un CEEM (recurso residencial para personas con TMG) se pide al TO que intervenga con un usuario que tiene dificultades en la ducha. Única referencia descrita en el informe. La actividad de ducha es compleja, y el TO necesita entender dónde tiene exactamente dificultades. Cuando habla con los profesionales de atención directa, en este caso cuidadores, le explican que “se ducha muy mal”. Muy poca información, muy polarizada (bien-mal) y subjetiva. El TO decide realizar acompañamiento con el cuidador y el usuario y describe la actividad lo más detalladamente posible en cada paso: accede al material que necesita, lo coloca en el lugar correspondiente, se desviste, abre el grifo, coge el champú, se administra el champú, lo coloca en el pelo, frota el pelo, aclara el pelo, coge la esponja… incluso en cada uno de estos pasos se puede especificar más aún. Ejemplo: coge el champú.

• ¿Está accesible?
• ¿Reconoce cuál es el recipiente del champú?
• ¿Lo administra co una cantidad adecuada?
• ¿Lo aplica en la mano, en el pelo…?
• ¿Lo aplica por todo el pelo o solo parcialmente?
• ¿Aclara completamente o parcialmente?
• ¿Cuánto tiempo emplea en cada acción?
• Etc.

Al final de la observación, que dura varias sesiones (varios días) finalmente el TO realiza un informe donde indica de forma más exacta cuáles son los pasos concretos en los que se observa mayor dificultad, de modo que:

• Establece un objetivo claro: apoyo en la administración del champú y del gel
• Realiza indicaciones a los profesionales de qué pasos son en los que deben prestar apoyo y qué tipo de apoyo: solamente intervendrá el cuidador cuando el residente se aplique el champú, indicándole verbalmente cuánta cantidad debe usar y cuándo debe realizar el siguiente paso.
• Y así sucesivamente.

Existen muchas referencias en la literatura acerca del análisis de la actividad, como es obvio. En Internet hay algunos enlaces útiles para consulta rápida:

http://www.revistatog.com/num16/pdfs/caso2.pdf

Según cómo se describe en el Marco de la AOTA

http://miprimerportafolio.blogspot.com.es/p/tipos-de-analisis-de-la-actividad.html

Descripción del modelo básico o simple y más detallado de los componentes de desempeño.

http://gemuxi-to.blogspot.com.es/2011/04/analisis-de-la-actividad_18.html

Descripción similar con ejemplos prácticos.

http://marsanrub.blogspot.com.es/2012/05/analisis-de-la-actividad.html

Enfoque global que incluye los conceptos de rol, ocupación, actividad y tarea, básicos para comprender la herramienta e ignorados por otras disciplinas.

De todos modos este asunto es muy extenso y se puede profundizar en numerosas estrategias y modelos de trabajo. Animo a todos los TO que compartan sus experiencias con esta herramienta, que está íntimamente relacionada con la práctica basada en la evidencia.

¿Es el Terapeuta Ocupacional un profesional científico?

“El método científico (…) es un método de investigación usado principalmente en la producción de conocimiento en las ciencias. Para ser llamado científico, un método de investigación debe basarse en lo empírico y en la medición, sujeto a los principios específicos de las pruebas de razonamiento (…) que consiste en la observación sistemática, medición, experimentación, la formulación, análisis y modificación de las hipótesis”

¿Es el terapeuta ocupacional, por lo tanto, un profesional científico?

La respuesta es clara y contundente: SÍ.

No es necesario publicar un artículo ni realizar trabajo de investigación formal para considerar que un TO investiga: en la propia práctica clínica se pueden aplicar los principios del método científico en la propia metodología de intervención del TO:

• Para elaborar un informe de evaluación (inicial o de alta).
• Para establecer una hipótesis inicial, por ejemplo, al marcar los objetivos de tratamiento.
• Para diseñar un programa.
• Para diseñar una sesión de una intervención.
• Para evaluar  los resultados una sesión clínica.
• Para realizar la descripción de un fenómeno.
• En la realización de cualquier análisis sobre el sujeto, el grupo o el entorno.
• En definitiva, en cualquier momento del proceso de TO.

Desde el primer contacto personal con el usuario o cliente, el TO pone en marcha el razonamiento clínico y todas las herramientas técnicas que conoce para evaluar con rigor. El TO no se basa exclusivamente en la intuición o en la experiencia previa para realizar un informe inicial, debe ser cuidadoso y respetuoso con las afirmaciones que escriba en su informe, ya que pueden influir en el abordaje de la intervención sobre esa persona, positiva o negativamente, y puede desestigmatizar o estigmatizar.

Aún así, un informe inicial puede ser modificado en informes posteriores si las hipótesis iniciales han cambiado, pero solo pueden cambiar si existen pruebas que lo demuestren, y es ahí donde los hechos irrefutables, los indicadores mensurables, las pruebas estandarizadas y el método científico deben imponerse y es, si no la única, la mejor vía para conseguir consenso con el equipo de trabajo, la aceptación del usuario o cliente (y familia) y el convencimiento del propio TO de que el trabajo es eficaz, honesto, riguroso y auténtico y demostrar que la Terapia Ocupacional es real y FUNCIONA.

Práctica clínica en salud mental a través de la evidencia

El pasado día 24 de octubre fui invitado por la Universidad Católica de Valencia a participar en las VII Jornadas de Actualización de Terapia Ocupacional. Fue todo un placer compartir foro con profesores, colegas de profesión y alumnos. A continuación dejaré un resumen de mi ponencia, titulada

“Práctica clínica en salud mental a través de la evidencia”

Espero que sea de utilidad.

Abstract

En algunos recursos de Rehabilitación Psicosocial el TO no siempre puede evaluar ni intervenir in situ, pero aún así desde el propio centro de trabajo y usando todas las posibilidades se puede realizar una intervención eficaz utilizando las herramientas adecuadas para aportar soluciones prácticas, las más demandadas por usuarios y familiares, y para lo cual es imprescindible el uso de la evidencia, que es la metodología más objetiva y más efectiva.

Práctica basada en la Evidencia

No voy a entrar en procedimientos de investigación, sino a realizar mi aportación desde la experiencia clínica cotidiana, la mía en este caso.

Me interesa el uso de la evidencia porque es una metodología de trabajo para hacer más eficaz la intervención y aporta rigor, de verdad. Lo he comprobado cuando he usado (y uso) ciertas herramientas y metodologías de trabajo. Muchas otras profesiones también usan la evidencia. Periodistas, abogados, médicos, perito, ingenieros… en el mundo del deporte y la información los datos cuantitativos son imprescindibles a la hora de interpretar la realidad. También puede serlo en nuestro caso.

A los TO nos interesa utilizar esta metodología especialmente si en los equipos de trabajo no se conoce nuestra labor o existen ideas equivocadas acerca del trabajo de un TO.

Somos profesionales y somos científicos, y estamos capacitados igual que otros profesionales para aportar un valor añadido al trabajo de cada uno de ellos en equipo.

Parece muy obvio pero el día a día nos lleva habitualmente a muchas actuaciones clínicas basadas exclusivamente en la opinión, experiencia, tradición o cultura propia (http://www.revistatog.com/num2/pdfs/num2art2.pdf) tales como:

• Opiniones personales. ”Yo creo” “Me da la sensación” Hacen falta datos que avalen el criterio profesional. Evitar ofrecer opinión, sino criterio profesional.
• Generalizaciones. “Mejorar las AVD”.
• Categorización: bueno/malo (hazlo porque es bueno para ti), bien/mal: (se porta bien), mejor/peor (creo que va mejor). En vez de esto, ser conciso, explicar las cosas, qué ocurre, y ser ecuánime a la hora de realizar indicaciones y valoraciones.
• Prejuicios: machistas, acerca de la discapacidad, sobre el propio estigma, ideología.
• Juicios de valor,... tanto de profesionales como de usuarios y familiares. Puede que debido al sesgo de utilizar nuestros propios modelos y escalas de valores. Es frecuente usar una visión sesgada, particular o egocéntrica, es decir, pensar que el otro debe hacerlo como lo hago yo. Como referencia me tomo a mí mismo, y no siempre es válida.
• Confundir lo que el usuario es con lo que hace:
• “Es un vago y no quiere hacer la actividad”
• Cambiar por: “Muestra resistencias hacia la actividad y los compañeros. No
• participa”
• También influyen las emociones: el paternalismo, la sobreprotección.
• Factores éticos o morales: no me parece bien lo que hace. Se lo merece. Son irrelevantes.

Ojo clínico, experiencia, intuición, sentido común. (Basado en la evidencia)

Muchos profesionales aluden a la experiencia y al ojo clínico como principal herramienta para valorar, pero en realidad solamente con la intuición y la experiencia no es suficiente, y la intervención debe apoyarse en datos objetivos que puedan demostrarse, y a ser posible que sean inequívocos e indiscutibles y se puedan medir. Es necesario establecer un criterio profesional, es necesario elaborar todo lo anterior y realizar razonamiento clínico.

Es necesario ser honesto, buscar y registrar pistas, aportar datos útiles y fiables para la intervención, especialmente en salud mental: mucha sintomatología está en la mente, y no se ve, pero sí la conducta, es lo que se puede observar.

El trabajo en Rehabilitación Psicosocial es exigente, se atiende a muchas personas y se maneja mucha información. Hay que ser hábil y ágil para llevar el trabajo al día, un trabajo que requiere implicación personal y emocional. Además requiere de muchos trámites (Sistemas de gestión de calidad, registros, informes…). He trabajado y trabajo con profesionales muy competentes y preparados; el TO también debe estar preparado y demostrar su competencia.

A continuación se expone una serie de ejemplos clínicos reales donde el uso de la evidencia es una herramienta útil durante todo el proceso del Terapeuta Ocupacional en recursos de Rehabilitación Psicosocial, tanto evaluación como intervención.

El proceso básico descrito está conformado por la recogida de datos (objetiva) e interpretación de datos (subjetiva) para elaborar objetivos.

Búsqueda de evidencias en la recogida de datos.

En la Evaluación inicial:

El siguiente ejemplo es de una evaluación real de TO en CRIS:

Las principales dificultades las encuentro en poder valorar las AVD básicas (sólo dispongo de información de fuentes indirectas, salvo algún aspecto relacionado con el aseo y el vestido, que es más evidente en el momento de la evaluación), las AVDI en general y el empleo del ocio y el tiempo libre. Solamente el apartado de habilidades motoras (menos relevante para el recurso en el que me encuentro) es observable de forma directa e inmediata.

Este es solo un ejemplo que explica por sí sólo por qué es necesaria una metodología rigurosa y organizada para recabar información fiable y ajustada a la realidad.

Por tanto, para realizar un PIR u otras evaluaciones, a veces no se tiene suficiente acceso al trabajo directo con los usuarios, porque no vienen al CRIS (Centros de Rehabilitación e Integración Social) o no hay atenciones domiciliarias suficientes. En el CEEM (recurso residencial: Centro Específico para personas con Enfermedad Mental) era diferente, pero aquí el trabajo es así. He tenido que hacer PIRES de personas que no conocía prácticamente de nada. Si es así, se debe hacer con la máxima profesionalidad y el mayor cuidado.

El trabajo en salud mental (sobre todo TMG) requiere contacto permanente con el usuario y realizar observación directa. Sin embargo, en este caso apenas puedo comprobar casi nada.

Se puede dar por cierta información que nos cuenta la familia o el propio usuario sin comprobarlo. Es difícil conocer con exactitud muchos hábitos del usuario. En los talleres sí se podrá observar.

Ejemplos de expresiones utilizadas por familia y usuario en las entrevistas iniciales:

• Fuma mucho
• Bebe mucho
• Pasa mucho tiempo en la tele.
• Está muy gordo.
• No hace nada
• Es un vago
• No le da la gana

Utilidades:

• Cambiar opinión o juicio de valor por “no realiza, manifiesta, presenta, es capaz de..."
• No sabe. No puede. No quiere. Diferenciar y explicar con más detalle lo que ocurre antes de concluir. (http://jvtalavera.blogspot.com.es/2016/05/no-se-no-puedo-no-quiero.html)
• Describir objetivamente, sin inferir ni interpretar.
• Usar expresiones como: el usuario refiere/manifiesta, se observa tal conducta, en el momento de la evaluación presenta
• Si algo no es seguro, no reflejar o aclarar que no es seguro. Reflejar si algo se desconoce.
• Si algo no aparece reflejado, no existe. Intentar no olvidar datos relevantes.
• Usar valores conocidos exactos o al menos aproximados.
• En todo caso, si el modelo de evaluación es inflexible, debemos ser capaces de realizar un informe rutinario estándar que recoja toda la información.

Escalas:

• Medimos con estándares. Incluso con las escalas, para cumplimentarlas, necesitamos cierta información.
• Ortodoxia en el uso de escalas. Hay que cumplimentarlas como sea. Se pueden usar partes o herramientas de una escala, aunque no aparezca en el PIR, pero sí lo usa el TO para valorar
• Elegir las que aportan información más completa. Algunas dan poca información. En el caso del CRIS, Barthel parece como estándar en el protocolod e evaluación, pero aporta muy poca información porque casi todos los usuarios puntúan 100. Es poco significativa.
• Escalas como ILSS o BELS aportan información muy detallada. Valorar si son útiles y pragmáticas (largas de realizar) o bien usar algunos de sus apartados.

Registros:

Es imprescindible anotar todo cuanto se observa. Uso diario. Habituarse a registrarlo todo. Si no, se olvida. Registros de elaboración propia. Registros de actividad. Los registros deben ser:

• Sencillos (Marcar con X). Cualquiera lo puede cumplimentar: usuarios, familiares e incluso profesionales. Estadística básica. Usar tablas. (papel, recomendación Excel).
• Rápidos. Registros concisos: si hay que registrar demasiada información el profesional puede perder muchos datos. Además, puede facilitar que la evaluación también sea más sencilla.
• Objetivar datos observables asignándoles un valor, como por ejemplo 0=no realiza; 1=realiza (una conducta). Ejemplos:
• Asiste
• Sale de casa
• Lava los dientes
• Pueden servir para un usuario o para todos.
• Accesible: fáciles de localizar y de consultar.
• Permite realizar seguimientos: fundamental para la Rehabilitación. (Sistema de seguimiento ineficaz por parte de los profesionales: usuarios desatendidos, saturación de citas, asistencia irregular. Pasa constantemente. Es muy difícil hacer seguimiento con todos los usuarios como nos gustaría, son muchos: 
• En CRIS es casi imposible.70+20+30
• En CEEM o residencia, más accesible.33+7
• En pisos tutelados, son 4.

El uso de datos cuantitativos permite usar gráficas y medir evolución.

Uso de la evidencia para la interpretación de datos

Si la recogida de datos es completa es más fácil interpretarlos para poder intervenir. Datos objetivos se interpretan de forma subjetiva.

Evidencias:

• Determinar cuándo un dato es significativo o no.
• Usar criterios (de inclusión, de exclusión…) y protocolos.
• Desafío justo de la actividad. Comprender la realidad de la situación y tener una visión global sin obviar factores influyentes. Por eso hay que intentar ser objetivo, tener en cuenta la visión antropológica: ducharse una vez a la semana.
• Diferenciar entre consejo, prescripción e indicación (http://jvtalavera.blogspot.com.es/2011/04/prescripcion-consejo-indicacion.html)

Es el momento de realizar una evaluación. Según se interpretan los datos, se establecen objetivos.

Objetivos

(Consultar entrada http://jvtalavera.blogspot.com.es/2015/11/establecer-objetivos-en-un-programa.html)

• Objetivos operativos: son las acciones cuya consecución determina el cumplimento del objetivo general o los objetivos específicos. Los objetivos operativos deben ser:
• Medibles. Importantísimo. Debe poder calcularse, puesto que debe ser un indicador cuantitativo, una prueba objetiva que demuestre esa evidencia. Se puede expresar con números y símbolos (marcar con una X; todo o nada 0 y 1; del 0 al 1, del 1 al 5…), se pueden medir en valores estandarizados (números enteros, medidas de tiempo, de longitud…) y es observable físicamente.
• Inequívocos. El criterio para medirlo debe ser el mismo para cualquier profesional que lo observe. Es claro y deja poco margen para la interpretación subjetiva.
• Pueden temporalizarse a corto, medio o largo plazo, especificando en cada caso el tiempo de dicho plazo (ej.: cuando acabe la actividad dentro de un año, a los seis meses, desde el primer día…). Hábito de anotar fechas.
• Deben conseguirse mediante los indicadores: son los datos que corroboran el cumplimiento o no del objetivo, las evidencias. Ejemplos:
• Asistencia. Indicador comúnmente utilizado. Es una evidencia que aún así permite la posibilidad de registrar tanto las asistencias como ausencias justificadas y motivos, si son significativos, por ejemplo.
• Participación. Se puede medir con indicadores como: realiza la actividad indicada, participa en la conversación, permanece el tiempo que dura la actividad…
• Frecuencia de una conducta, nº de veces que realiza cierta conducta.
• Logros de tareas específicas, que deben estar descritas con claridad.

Recomendaciones:

• Evitar objetivos demasiado genéricos, como mejorar el autoestima, a no ser que sea un objetivo general o específico. No se puede medir y se basa en la percepción subjetiva. Hay que corroborarlo.
• Usar fórmulas que nos pueden aportar una visión clara de lo que podemos conseguir de forma realista, como:

“Que el usuario sea capaz de…”,

“Aumentar/ disminuir realización de una conducta”

• No demasiados: es más probable cumplir objetivos sencillos que demasiado ambiciosos. Siempre hay tiempo para modificar o incluir los objetivos y buscar otras metas. Entre 3 y 5.
• Diseñar objetivos que sean fáciles de detectar y que los datos puedan recogerse de forma sencilla y ágil.
• Elaborar registros para realizar seguimiento y determinar la consecución de objetivos.

Es más sencillo realizar un seguimiento completo y real del usuario (sobre todo para realizar PIRES, REPIRES e informes). De lo contrario en muchas ocasiones no se cumplen objetivos o no se sabe con certeza.

Conclusiones

Rigurosidad al elaborar informes: otros profesionales, familiares o el propio usuario podrán acceder al mismo (consentimiento informado) y la información debe ser lo más clara y objetiva posible.

Hacemos apología de cierto estilo de vida estándar pero nosotros mismos no siempre lo cumplimos, Cuidado porque tenemos que EVALUAR, VALORAR, hacer un informe médico, oficial, historia clínica, que puede ESTIGMATIZAR al usuario. Es, por tanto, una importante responsabilidad. Recomiendo formarse al respecto y adquirir hábitos de trabajo científico.

Tener la certeza de todo lo que escribimos. Estar seguros de nuestro trabajo. Menos es más. Con datos reales se puede trabajar. Hay por donde empezar para diseñar un plan de intervención.

Este artículo es una reflexión acerca de la metodología del TO a la hora de recoger datos y usarlos para la intervención o a lo largo de todo el proceso. Acepto críticas, comentarios, ideas, correcciones, sugerencias y aportaciones. Si alguien lo solicita, puedo citar ejemplos concretos de casos clínicos que ilustran muchas de las situaciones citadas anteriormente.

Mi aportación se basa en mi propia experiencia, pero la mayoría de estas estrategias no las he inventado, sino que las he aprendido de muchos de los compañeros con quienes he tenido la suerte de trabajar en mi trayectoria, así como profesores y otros colegas profesionales.

Lecturas relacionadas y recomendadas:

Web: Terapia Ocupacional Basada en la Evidencia

http://terapiaocupacional.net/terapia-ocupacional-basada-en-la-evidencia/

Blog: TOBE. Terapia Ocupacional Basada en la Evidencia:

http://mariajosemanzanedapalomares.blogspot.com.es/

Web: Evidence-Based Occupational Therapy:

http://www.otevidence.info/

Artículo científico:

https://es.wikipedia.org/wiki/Art%C3%ADculo_cient%C3%ADfico

Sesgo cognitivo:

https://es.wikipedia.org/wiki/Sesgo_cognitivo

Razonamiento clínico:

http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332014000100009

Presentación TOBE

http://es.slideshare.net/UPRRCMBiblioteca/presentacion-terapia-ocupacional-espa-2

No sé, no puedo, no quiero

En la intervención cotidiana con personas con enfermedad mental (en el campo de Rehabilitación Psicosocial) es muy frecuente encontrar situaciones de desmotivación en los usuarios, algo lógico, pues en principio trabajamos con personas estabilizadas clínicamente que presentan escasa sintomatología positiva y mucha sintomatología negativa.

Existen varios factores influyentes tales como el estigma (social, familiar y profesional), la pérdida de proyecto de vida, la pérdida de roles, los efectos de la propia sintomatología limitante e incluso la zona de confort en que muchos de los usuarios se han asentado después de muchos años, bien sea por sobreprotección o porque las demandas del entorno no son exigentes.

Los profesionales entendemos esta situación, y estamos preparados para hacer frente a todas las dificultades que presentan algunos usuarios. Aún así habitualmente podemos sufrir frustración ante el fracaso de nuestras propuestas, ya sea en grupo o de forma individual. Es inevitable, fruto de esa frustración, realizar juicios de valor o mantener prejuicios hacia la actitud de algunas de estas personas cuando no participan de las actividades o no muestran interés, a pesar de que se facilita y se intenta motivar de múltiples formas: “es un vago”, “no quiere hacer nada”, “está consentido, malacostumbrado”, “no se esfuerza lo suficiente”, etc.

Efectivamente, en primer lugar resulta obvio que nuestra actitud como profesionales debe ser de empatía total y paciencia infinita ante estas situaciones, por frustrantes que sean. Confiar en nuestra metodología y nuestro criterio profesional es fundamental para sentirnos seguros, sabiendo que preparando bien el trabajo no debemos frustrarnos si no siempre funciona.

Aparte de esto, el siguiente cuadro puede que ayude a comprender la actitud de algunos usuarios desmotivados. Asimismo, puede ayudar a detectar cuál es exactamente la frustración, pues no siempre los usuarios saben transmitir de forma clara o exacta qué les ocurre. Habitualmente escucho resistencias hacia un reto presentado: “es que no sé hacerlo”, “me cuesta mucho”, “no puedo”… Todas ellas son fórmulas que pueden sonarnos a excusa, pero si logramos establecer una relación terapéutica sólida y conseguimos información objetiva a través del resto del equipo, la familia y el propio usuario, podemos determinar con mayor exactitud qué es exactamente lo que le ocurre y, por consiguiente, ajustar la intervención.

El siguiente cuadro es orientativo y resume algunas de las respuestas más frecuentes ante retos presentados a los usuarios:

• No sé: significa no he aprendido. No me lo han enseñado. No he adquirido ese conocimiento o esa habilidad o no lo he puesto nunca en práctica.

• No puedo: significa que habiendo aprendido una habilidad no puedo ejecutarla por alguna razón: un problema físico, sintomatología manifiesta u otras limitaciones (económicas, sociales, etc).

• No quiero: significa que conozco una habilidad y puedo ejecutarla, pero no lo deseo.

 (Pinchar para ampliar imagen):

En verde están marcados los factores (en este caso predisposición, actitud) que apoyan el desempeño, y en naranja, los factores que limitan el desempeño.

Evidentemente, otros factores que apoyan o limitan están directamente relacionados con las demandas del entorno, en muchas ocasiones obviadas o ignoradas, y que pueden ser determinantes. Es decir, si no existe demanda del entorno o necesidad difícilmente una persona estará motivada para realizar un esfuerzo por un aprendizaje: no sé cocinar, pero no lo necesito porque mis padres me cocinan, y aunque no lo hicieran comería en el restaurante o pagaría para que me cocinaran porque me lo puedo permitir. En este caso no hay objetivo de intervención, siempre y cuando la persona tenga estrategias o recursos para solventar el problema cotidiano de la alimentación de forma autónoma.

Usar estas referencias para ubicar en qué perfil se encuentra la persona con quien trabajamos nos puede facilitar el diseño de intervención o la elección de estrategias de abordaje, o bien para evaluar o describir un proceso terapéutico.

Se aceptan opiniones y correcciones, espero que sea de utilidad.