El pasado día 24 de octubre fui invitado
por la Universidad Católica de Valencia a participar en las VII Jornadas de
Actualización de Terapia Ocupacional. Fue todo un placer compartir foro con
profesores, colegas de profesión y alumnos. A continuación dejaré un resumen de
mi ponencia, titulada
“Práctica clínica en salud mental a
través de la evidencia”
Espero que sea
de utilidad.
Abstract
En algunos
recursos de Rehabilitación Psicosocial el TO no siempre puede evaluar ni
intervenir in situ, pero
aún así desde el propio centro de trabajo y usando todas las posibilidades se
puede realizar una intervención eficaz utilizando las herramientas adecuadas
para aportar soluciones prácticas, las más demandadas por usuarios y
familiares, y para lo cual es imprescindible el uso de la evidencia, que es la
metodología más objetiva y más efectiva.
Práctica basada en la Evidencia
No
voy a entrar en procedimientos de investigación, sino a realizar mi aportación
desde la experiencia clínica cotidiana, la mía en este caso.
Me
interesa el uso de la evidencia porque es una metodología de trabajo para hacer
más eficaz la intervención y aporta rigor, de verdad. Lo he comprobado cuando
he usado (y uso) ciertas herramientas y metodologías de trabajo. Muchas otras
profesiones también usan la evidencia. Periodistas, abogados, médicos, perito,
ingenieros… en el mundo del deporte y la información los datos cuantitativos
son imprescindibles a la hora de interpretar la realidad. También puede serlo
en nuestro caso.
A
los TO nos interesa utilizar esta metodología especialmente si en los equipos
de trabajo no se conoce nuestra labor o existen ideas equivocadas acerca del
trabajo de un TO.
Somos
profesionales y somos científicos, y estamos capacitados igual que otros
profesionales para aportar un valor añadido al trabajo de cada uno de ellos en
equipo.
Parece
muy obvio pero el día a día nos lleva habitualmente a muchas actuaciones
clínicas basadas exclusivamente en la opinión, experiencia, tradición o cultura
propia (http://www.revistatog.com/num2/pdfs/num2art2.pdf)
tales como:
- Opiniones personales. ”Yo creo” “Me da la sensación” Hacen falta datos que avalen el criterio profesional. Evitar ofrecer opinión, sino criterio profesional.
- Generalizaciones. “Mejorar las AVD”.
- Categorización: bueno/malo (hazlo porque es bueno para ti), bien/mal: (se porta bien), mejor/peor (creo que va mejor). En vez de esto, ser conciso, explicar las cosas, qué ocurre, y ser ecuánime a la hora de realizar indicaciones y valoraciones.
- Prejuicios: machistas, acerca de la discapacidad, sobre el propio estigma, ideología.
- Juicios de valor,... tanto de profesionales como de usuarios y familiares. Puede que debido al sesgo de utilizar nuestros propios modelos y escalas de valores. Es frecuente usar una visión sesgada, particular o egocéntrica, es decir, pensar que el otro debe hacerlo como lo hago yo. Como referencia me tomo a mí mismo, y no siempre es válida.
- Confundir lo que el usuario es con lo que hace:
- “Es un vago y no quiere hacer la actividad”
- Cambiar por: “Muestra resistencias hacia la actividad y los compañeros. No
- participa”
- También influyen las emociones: el paternalismo, la sobreprotección.
- Factores éticos o morales: no me parece bien lo que hace. Se lo merece. Son irrelevantes.
Ojo clínico, experiencia, intuición,
sentido común. (Basado en la evidencia)
Muchos
profesionales aluden a la experiencia y al ojo clínico como principal
herramienta para valorar, pero en realidad solamente con la intuición y la
experiencia no es suficiente, y la intervención debe apoyarse en datos
objetivos que puedan demostrarse, y a ser posible que sean inequívocos e
indiscutibles y se puedan medir. Es necesario establecer un criterio
profesional, es necesario elaborar todo lo anterior y realizar razonamiento clínico.
Es
necesario ser honesto, buscar y registrar pistas, aportar datos útiles y fiables
para la intervención, especialmente en salud mental: mucha sintomatología está
en la mente, y no se ve, pero sí la conducta, es lo que se puede observar.
El
trabajo en Rehabilitación Psicosocial es exigente, se atiende a muchas personas
y se maneja mucha información. Hay que ser hábil y ágil para llevar el trabajo
al día, un trabajo que requiere implicación personal y emocional. Además
requiere de muchos trámites (Sistemas de gestión de calidad, registros,
informes…). He trabajado y trabajo con profesionales muy competentes y
preparados; el TO también debe estar preparado y demostrar su competencia.
A
continuación se expone una serie de ejemplos clínicos reales donde el uso de la
evidencia es una herramienta útil durante todo el proceso del Terapeuta
Ocupacional en recursos de Rehabilitación Psicosocial, tanto evaluación como
intervención.
El
proceso básico descrito está conformado por la recogida de datos (objetiva) e
interpretación de datos (subjetiva) para elaborar objetivos.
Búsqueda de evidencias en la recogida
de datos.
En
la Evaluación inicial:
El
siguiente ejemplo es de una evaluación real de TO en CRIS:
Las
principales dificultades las encuentro en poder valorar las AVD básicas (sólo
dispongo de información de fuentes indirectas, salvo algún aspecto relacionado
con el aseo y el vestido, que es más evidente en el momento de la evaluación),
las AVDI en general y el empleo del ocio y el tiempo libre. Solamente el
apartado de habilidades motoras (menos relevante para el recurso en el que me
encuentro) es observable de forma directa e inmediata.
Este
es solo un ejemplo que explica por sí sólo por qué es necesaria una metodología
rigurosa y organizada para recabar información fiable y ajustada a la realidad.
Por
tanto, para realizar un PIR u otras evaluaciones, a veces no se tiene suficiente
acceso al trabajo directo con los usuarios, porque no vienen al CRIS (Centros
de Rehabilitación e Integración Social) o no hay atenciones domiciliarias
suficientes. En el CEEM (recurso residencial: Centro Específico para personas
con Enfermedad Mental) era diferente, pero aquí el trabajo es así. He tenido
que hacer PIRES de personas que no conocía prácticamente de nada. Si es así, se
debe hacer con la máxima profesionalidad y el mayor cuidado.
El
trabajo en salud mental (sobre todo TMG) requiere contacto permanente con el
usuario y realizar observación directa. Sin embargo, en este caso apenas puedo
comprobar casi nada.
Se
puede dar por cierta información que nos cuenta la familia o el propio usuario
sin comprobarlo. Es difícil conocer con exactitud muchos hábitos del usuario.
En los talleres sí se podrá observar.
Ejemplos
de expresiones utilizadas por familia y usuario en las entrevistas iniciales:
- Fuma mucho
- Bebe mucho
- Pasa mucho tiempo en la tele.
- Está muy gordo.
- No hace nada
- Es un vago
- No le da la gana
Utilidades:
- Cambiar opinión o juicio de valor por “no realiza, manifiesta, presenta, es capaz de..."
- No sabe. No puede. No quiere. Diferenciar y explicar con más detalle lo que ocurre antes de concluir. (http://jvtalavera.blogspot.com.es/2016/05/no-se-no-puedo-no-quiero.html)
- Describir objetivamente, sin inferir ni interpretar.
- Usar expresiones como: el usuario refiere/manifiesta, se observa tal conducta, en el momento de la evaluación presenta
- Si algo no es seguro, no reflejar o aclarar que no es seguro. Reflejar si algo se desconoce.
- Si algo no aparece reflejado, no existe. Intentar no olvidar datos relevantes.
- Usar valores conocidos exactos o al menos aproximados.
- En todo caso, si el modelo de evaluación es inflexible, debemos ser capaces de realizar un informe rutinario estándar que recoja toda la información.
Escalas:
- Medimos con estándares. Incluso con las escalas, para cumplimentarlas, necesitamos cierta información.
- Ortodoxia en el uso de escalas. Hay que cumplimentarlas como sea. Se pueden usar partes o herramientas de una escala, aunque no aparezca en el PIR, pero sí lo usa el TO para valorar
- Elegir las que aportan información más completa. Algunas dan poca información. En el caso del CRIS, Barthel parece como estándar en el protocolod e evaluación, pero aporta muy poca información porque casi todos los usuarios puntúan 100. Es poco significativa.
- Escalas como ILSS o BELS aportan información muy detallada. Valorar si son útiles y pragmáticas (largas de realizar) o bien usar algunos de sus apartados.
Registros:
Es
imprescindible anotar todo cuanto se observa. Uso diario. Habituarse a
registrarlo todo. Si no, se olvida. Registros de elaboración propia. Registros
de actividad. Los registros deben ser:
- Sencillos (Marcar con X). Cualquiera lo puede cumplimentar: usuarios, familiares e incluso profesionales. Estadística básica. Usar tablas. (papel, recomendación Excel).
- Rápidos. Registros concisos: si hay que registrar demasiada información el profesional puede perder muchos datos. Además, puede facilitar que la evaluación también sea más sencilla.
- Objetivar datos observables asignándoles un valor, como por ejemplo 0=no realiza; 1=realiza (una conducta). Ejemplos:
- Asiste
- Sale de casa
- Lava los dientes
- Pueden servir para un usuario o para todos.
- Accesible: fáciles de localizar y de consultar.
- Permite realizar seguimientos: fundamental para
- En CRIS es casi imposible.70+20+30
- En CEEM o residencia, más accesible.33+7
- En pisos tutelados, son 4.
El uso de datos cuantitativos permite usar gráficas y medir
evolución.
Uso de la evidencia para la interpretación
de datos
Si
la recogida de datos es completa es más fácil interpretarlos para poder
intervenir. Datos objetivos se interpretan de forma subjetiva.
Evidencias:
- Determinar cuándo un dato es significativo o no.
- Usar criterios (de inclusión, de exclusión…) y protocolos.
- Desafío justo de la actividad. Comprender la realidad de la situación y tener una visión global sin obviar factores influyentes. Por eso hay que intentar ser objetivo, tener en cuenta la visión antropológica: ducharse una vez a la semana.
- Diferenciar entre consejo, prescripción e indicación (http://jvtalavera.blogspot.com.es/2011/04/prescripcion-consejo-indicacion.html)
Es
el momento de realizar una evaluación. Según se interpretan los datos, se
establecen objetivos.
Objetivos
(Consultar
entrada http://jvtalavera.blogspot.com.es/2015/11/establecer-objetivos-en-un-programa.html)
- Objetivos operativos: son las acciones cuya consecución determina el cumplimento del objetivo general o los objetivos específicos. Los objetivos operativos deben ser:
- Medibles. Importantísimo. Debe poder calcularse, puesto que debe ser un indicador cuantitativo, una prueba objetiva que demuestre esa evidencia. Se puede expresar con números y símbolos (marcar con una X; todo o nada 0 y 1; del 0 al 1, del 1 al 5…), se pueden medir en valores estandarizados (números enteros, medidas de tiempo, de longitud…) y es observable físicamente.
- Inequívocos. El criterio para medirlo debe ser el mismo para cualquier profesional que lo observe. Es claro y deja poco margen para la interpretación subjetiva.
- Pueden temporalizarse a corto, medio o largo plazo, especificando en cada caso el tiempo de dicho plazo (ej.: cuando acabe la actividad dentro de un año, a los seis meses, desde el primer día…). Hábito de anotar fechas.
- Deben conseguirse mediante los indicadores: son los datos que corroboran el cumplimiento o no del objetivo, las evidencias. Ejemplos:
- Asistencia. Indicador comúnmente utilizado. Es una evidencia que aún así permite la posibilidad de registrar tanto las asistencias como ausencias justificadas y motivos, si son significativos, por ejemplo.
- Participación. Se puede medir con indicadores como: realiza la actividad indicada, participa en la conversación, permanece el tiempo que dura la actividad…
- Frecuencia de una conducta, nº de veces que realiza cierta conducta.
- Logros de tareas específicas, que deben estar descritas con claridad.
Recomendaciones:
- Evitar objetivos demasiado genéricos, como mejorar el autoestima, a no ser que sea un objetivo general o específico. No se puede medir y se basa en la percepción subjetiva. Hay que corroborarlo.
- Usar fórmulas que nos pueden aportar una visión clara de lo que podemos conseguir de forma realista, como:
“Que
el usuario sea capaz de…”,
“Aumentar/
disminuir realización de una conducta”
- No demasiados: es más probable cumplir objetivos sencillos que demasiado ambiciosos. Siempre hay tiempo para modificar o incluir los objetivos y buscar otras metas. Entre 3 y 5.
- Diseñar objetivos que sean fáciles de detectar y que los datos puedan recogerse de forma sencilla y ágil.
- Elaborar registros para realizar seguimiento y determinar la consecución de objetivos.
Es
más sencillo realizar un seguimiento completo y real del usuario (sobre todo
para realizar PIRES, REPIRES e informes). De lo contrario en muchas ocasiones
no se cumplen objetivos o no se sabe con certeza.
Conclusiones
Rigurosidad
al elaborar informes: otros profesionales, familiares o el propio usuario
podrán acceder al mismo (consentimiento informado) y la información debe ser lo
más clara y objetiva posible.
Hacemos
apología de cierto estilo de vida estándar pero nosotros mismos no siempre lo
cumplimos, Cuidado porque tenemos que EVALUAR, VALORAR, hacer un informe
médico, oficial, historia clínica, que puede ESTIGMATIZAR al usuario. Es, por
tanto, una importante responsabilidad. Recomiendo formarse al respecto y
adquirir hábitos de trabajo científico.
Tener
la certeza de todo lo que escribimos. Estar seguros de nuestro trabajo. Menos
es más. Con datos reales se puede trabajar. Hay por donde empezar para diseñar
un plan de intervención.
Este
artículo es una reflexión acerca de la metodología del TO a la hora de recoger
datos y usarlos para la intervención o a lo largo de todo el proceso. Acepto críticas,
comentarios, ideas, correcciones, sugerencias y aportaciones. Si alguien lo
solicita, puedo citar ejemplos concretos de casos clínicos que ilustran muchas
de las situaciones citadas anteriormente.
Mi
aportación se basa en mi propia experiencia, pero la mayoría de estas
estrategias no las he inventado, sino que las he aprendido de muchos de los
compañeros con quienes he tenido la suerte de trabajar en mi trayectoria, así
como profesores y otros colegas profesionales.
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