Qué acciones registrar como intervención terapéutica

Recientemente en el trabajo y con motivo de la revisión del formato de memoria anual, hemos estado debatiendo acerca de qué acciones se consideran intervención terapéutica, a modo de protocolo para registrar en los seguimientos individuales, porque se detectan casos en los que:

• O bien hay profesionales que registramos todo (seguramente demasiado): cada vez que se habla en privado con un usuario, llamadas telefónicas, consultas cotidianas, pequeñas acciones…de modo que los informes de seguimiento son demasiado extensos, es difícil localizar una información específica o sencillamente están repletos de información no relevante.
• O bien hay otros profesionales que apenas registramos nada, habiendo información relevante que podría estar reflejada.

He buscado referencias bibliográficas al respecto, pero no he encontrado nada especialmente concluyente, salvo referencias generales a hábitos de trabajo, protocolos en sistemas de gestión de calidad o recomendaciones muy genéricas.

Aun estamos trabajando en ello, pero desde aquí me permito realizar una serie de observaciones que pueden ser de ayuda.

En primer lugar, es necesario contextualizar en qué tipo de recurso trabajamos, qué tipo de personas atendemos, qué estructura de trabajo usamos, etc. Por ejemplo, una ratio muy alta con intervenciones muy breves (como puede ser un médico de atención primaria) requiere de informes breves y precisos, con información muy destacada y concisa. En otros casos, por ejemplo, una psicóloga que atiende en consulta privada a diez o veinte clientes a lo largo de mucho tiempo en terapia individual, seguramente realiza informes muy extensos, desarrollados y en los que se permite profundizar e incluso divagar. Por tanto, el número de personas atendidas y el tiempo de que se dispone es una buena referencia para plantear cómo registrar la información.

Es importante también saber qué tipo de documentos estandarizados usamos. En nuestro caso, disponemos tanto de registros (se marcan ítems de forma muy rápida), informes ya estructurados y protocolarizados que recogen información concisa y organizada en apartados y tablas (como los PIRES), como de modelos de informes redactados y de estructura libre (como los seguimientos individuales). El uso de estas herramientas ha de estar ajustado, es decir, para algunos seguimientos es mucho más pragmático y visual realizar un cuadrante donde marcar con X. Si el contenido del registro se puede objetivar con un valor absoluto puede ser una buena herramienta. Ejemplo: registro de asistencia: o viene o no viene.

En otros casos es fundamental redactar el informe, pues es esencial la información descriptiva que puede aportar: una conducta, recogida de comentarios textuales, descripción de una vivienda en una atención domiciliaria, etc. En informes redactados también puede aludirse a otros registros estandarizados que complementen la información que se presenta o a otros informes complementarios, para no extenderlo demasiado (Por ejemplo: Ver informe de dependencia adjunto en expediente).

Respecto al contenido de los informes de seguimiento individual, que es el caso particular que se trataba y que aborda este artículo, en general se debe registrar todo lo que se considere relevante para el caso. A continuación ofrezco algunas observaciones sobre qué tipos de acciones se pueden registrar:

• Atención individual: si es con cita previa. Evitar registrar pequeñas consultas breves, aunque sean en el despacho, sobre todo si son resoluciones de problemas cotidianos o poco relevantes respecto a los objetivos del caso clínico. Puede registrarse una atención individual de urgencia si la situación está directamente relacionada con el PIR, el abordaje del caso, indicaciones específicas o sintomatología
• Entrevista: cuando es necesaria para realización de un informe inicial o de evaluación.
• Atención telefónica: llamar para dar un recado o cita no debe registrarse a no ser que sea una acción acordada como parte de un seguimiento que incluya contacto telefónico o para dar una pauta.
• Atención familiar: del mismo modo, con citas organizadas o de urgencia si es un motivo relevante para el caso.
• Atención domiciliaria: siempre, aunque sean rutinarias. Probablemente el informe de la primera atención domiciliaria sea más largo que los posteriores si son rutinarios.
• Acompañamiento terapéutico: siempre que se haya acordado previamente como parte de un plan de acción o en un caso de urgencia.
• Registro específico: establecido por el equipo técnico acerca de una conducta, un cumplimiento puntual de un objetivo, etc
• Incidencias significativas o situaciones de emergencia o extraordinarias.
• Cambios en los profesionales implicados en el caso o cambios en el diseño del plan de trabajo.
• Cambios significativos en la situación de la persona: causa baja definitiva o temporal, ingresos hospitalarios, derivaciones a otros recursos o profesionales, etc.

En resumen, tener claro qué tipo de acciones vamos a registrar permite:

• Organizar el trabajo y sistematizarlo, sobre todo si se atiende a muchas personas (ratio elevada).
• Optimizar el tiempo: eficiencia en el trabajo. Es una cuestión de calidad en la metodología de trabajo, poder realizar un informe útil en poco tiempo, conciso, claro, descriptivo, fácil de leer y con información relevante y fácil de localizar.
• Tener registros e indicadores disponibles para memorias, seguimientos, etc. También es útil para realizar investigación y recogida de datos.

En fin, se aceptan sugerencias, aclaraciones, correcciones, dudas o ideas que ya existan al respecto, así como referencias bibliográficas. Gracias por leerlo y espero que sea de utilidad.