Estrategias para Elaboración de Programas en Salud Mental.

El propósito de la siguiente entrada es proponer una referencia para la elaboración y redacción de programas de intervención. Una de las tareas que el Terapeuta Ocupacional ha de realizar consiste en la redacción de tales programas, lo cual requiere de rigor y un gran esfuerzo para transmitir una información válida, útil, viable y práctica. Este documento es de elaboración propia, basada en múltiples referencias obtenidas de internet, apuntes de clase, consejos profesionales y sobre todo mi propia experiencia clínica. Gracias a todos aquellos que siempre han compartido sus conocimientos y de quienes tanto he aprendido. Espero que la siguiente información pueda seros realmente de ayuda. Es información libre y destinada a cualquier profesional de Salud Mental. Igualmente es información totalmente susceptible de ser corregida, complementada, ampliada o cambiada por todo aquel que se preste a la labor. En un mundo regido por el libre mercado y los derechos de autor lanzo un permanente llamamiento a la libre y gratiuta difusión de la información. Todo por la mejora de la profesión.

Cómo elaborar la JUSTIFICACIÓN de un programa:

El proceso en la elaboración de programas de centro ha de seguir una línea lógica (causa-consecuencia; problema-solución), de manera que:

·         1º Se detecta el problema o necesidad en la población que atendemos.

·         2º Se propone un programa.

Y no al contrario, por ejemplo: proponer una serie de talleres y derivar a usuarios que pudieran participar. El principal problema es que es el usuario quien se adapta al programa y no al revés. Incluir a un usuario en un programa ya elaborado puede ser una derivación pertinente si el equipo considera oportuno, por supuesto, pero no es ideal generalizar esta práctica.

La justificación sirve para explicar el motivo por el cual se ha pensado crear este programa, en función de lo anterior, es decir, al detectarse una necesidad o al proponer una actividad que se considera beneficiosa para los usuarios.

Un procedimiento clarificador puede ser una explicación de estilo deductivo, es decir, de lo general a lo particular, del siguiente modo:

1º Explicación general de la actividad. Un párrafo.

·         Buscar referencias:

·         Principios enfermedad mental

·         Principios metodológicos

·         Teorías vigentes

·         Modelos existentes

·         Planes oficiales

·         Leyes vigentes

·         Libros, artículos, páginas oficiales, colegios de profesionales, referencias bibliográficas...

2º Qué beneficios tiene, qué potencial terapéutico tiene en general. Un párrafo.

3º Qué beneficios tiene, qué potencial terapéutico tiene aquí, para nosotros:

·         ¿Por qué se aplica en este recurso?¿Para qué sirve?

·         ¿Por qué se aplica a este perfil de usuarios?

Cómo redactar el OBJETIVO GENERAL de un programa

El objetivo general del programa describe lo que se espera que el usuario consiga al finalizar el programa. Los objetivos suelen plantearse preferentemente en infinitivo, ya que se expresa una acción, de la siguiente manera:

Ejemplo: (Al finalizar el programa, los participantes lograrán)*:

·         Utilizar de manera adecuada las herramientas de jardín…

·         Incorporar hábito de higiene dental…

·         Realizar la actividad de manera autónoma…

·         Incrementar el número de salidas terapéuticas…

·         Etc.

Una manera alternativa es la siguiente:

·         Que el usuario sea capaz de…

Otros objetivos -que pueden considerarse generales o específicos a criterio del diseñador del programa- pueden ser objetivos para el equipo y/o profesional.

Ejemplo: (Durante el desarrollo del programa el profesional deberá)*:

·         Incentivar la autonomía del usuario…

·         Realizar seguimiento de la actividad que lleva a cabo el usuario…

Es imprescindible priorizar lo que es más importante y ajustar los objetivos a la realidad y al perfil de los residentes a quienes va dirigido el programa. Es preferible pocos objetivos sencillos, claros y alcanzables que muchos objetivos muy generales y difíciles de conseguir.

Un buen criterio es pensar en objetivos a corto plazo y medio o largo plazo. En este tipo de recurso los objetivos a corto plazo son más efectivos para trabajar día a día. Los objetivos más a largo plazo pueden ser los objetivos generales del programa.

Sobre todo en objetivos categorizados temporalmente: a corto, medio, largo plazo. Ej.: Al finalizar el programa el usuario será capaz de: - infinitivo

*La parte que aparece entre paréntesis puede escribirse, aunque muchas veces se obvia y no se escribe.

Cómo elaborar los OBJETIVOS ESPECÍFICOS de un programa:

Los objetivos específicos son otros objetivos que, de forma paralela, también se trabajan en el taller, o bien los objetivos más observables, más alcanzables a corto plazo.

Ejemplo: Si se diseña un taller de cocina para usuarios autónomos de centro de día en el que el objetivo general, principal, es aprender a cocinar para generalizar en casa pero también hay una intención del equipo de que se relacionen entre ellos entonces se podría plantear:

Objetivo general:

·         Incorporar hábitos y técnicas de cocina básica.

·         Generalizar la actividad en el hogar.

 Objetivos específicos:

·         Aumentar la interacción entre usuarios de centro de día.

·         Participar de espacios terapéuticos comunes.

Otra manera de enfocar los objetivos específicos puede ser a través de objetivos operativos.

Los objetivos operativos son objetivos cuantificables, que se pueden observar y sobre todo que se pueden medir. Además, pueden ser personalizados, individualizados.

Ejemplo:

·         Que usuario X participe …

·         Que usuario Y intervenga x número de veces…

 Un ‘truco’ puede ser:

·         Diferenciar entre asistir y participar. Asistir es obligatorio y se registra a diario quién asiste y quién lo hace de forma puntual, pero el objetivo específico puede registrar la participación en la actividad, que se mide por el grado de implicación o de interacción con los demás, por ejemplo.

Cómo redactar la DESCRIPCIÓN de un programa:

El desarrollo del programa describe la estructura del mismo. Responde a las preguntas:

·         Qué voy a hacer yo para cumplir el programa,

·         Qué actividades voy a llevar a cabo.

·         Dónde lo voy a realizar.

·         Quién lo va a ejecutar.

 El desarrollo del programa corresponde al índice de actividades, al planteamiento del taller, la idea que tenemos en la cabeza de lo que se va a hacer, visualización general del programa a lo largo del tiempo que se va a llevar a cabo.

Puede representarse a través de un esquema. Ej.: el programa de habilidades sociales se trabaja por módulos mensuales para facilitar la comprensión del trabajo realizado. Habrá 8 módulos (asertividad, emociones, autoestima…). Cada módulo se divide en 4 sesiones de trabajo teóricas y 4 prácticas…etc. 

Cómo redactar la TEMPORALIZACIÓN de un programa:

Este apartado explica cuándo se va a realizar:

Ubicarlo en calendario, en horario de centro. Utilizar fechas, referencias a año, meses, semanas, días, horas.

Duración del programa, de cada taller, de cada sesión.

Concretar si: ¿Es esporádico? ¿Es temporal? ¿Es puntual? ¿Es a demanda, de quién?

Cómo explicar la METODOLOGÍA de un programa:

Cómo voy a hacer yo para cumplir el programa, cómo voy a hacer las actividades que voy a llevar a cabo, qué:

…Técnicas,

Estrategias,

Modelos de práctica,

Herramientas a utilizar (no material),

…voy a utilizar.

Es fundamental no olvidar dinámica de grupos, aún en su concepción más básica:

¿Cómo se organiza el taller: todos los usuarios alrededor de una mesa, repartidos en dos mesas, en sillas en círculo, formato de clase y profesional delante, en semicírculo, en círculo y el profesional en medio, en fila…? Y, ¿por qué?

Por ejemplo: en taller cognitivo en actividad de debate nos colocamos en dos filas una frente a la otra y el monitor en la parte central en cabecera, de modo que pueda moderar el debate para los dos grupos enfrentados: uno a favor y otro en contra.

Si se planifica adecuadamente la dinámica de grupos el desarrollo del taller puede optimizarse significativamente.

¿Es una intervención individual? ¿Por qué? (Brevemente)

¿Es una intervención grupal? ¿Por qué? (Brevemente)

Para la metodología de intervención sí es muy recomendable pedir asesoramiento al equipo técnico.

Cómo redactar el apartado de SEGUIMIENTO de un programa

El seguimiento:

¿En qué consiste? Ejemplos:

-          Recogida de información de la evolución del grupo.

-          Recogida de información de la evolución de la actividad.

-          Recogida de información de la evolución de los usuarios.

-          Recogida de información de objetivos generales.

-          Recogida de información de objetivos específicos y/u operativos.

-          …

¿Cuándo se realiza?

-          Al final de cada sesión.

-          Al final de cada semana, de cada mes…

-          Al final del programa.

-          Constantemente.

-          …

¿Cómo se realiza?

-          Mediante registros, tanto oficiales (marcados por Calidad o por el centro) como de elaboración propia.

-          Observación directa.

-          Preguntas directas a los usuarios.

-          Informes.

-          …

¿Quién lo realiza?

-          El profesional encargado de ejecutar la sesión.

-          El educador responsable del programa.

-          El técnico…

La evaluación:

Ídem.

Se pueden añadir observaciones como:

-          Si tras la evaluación se valora la continuidad del programa (o no), en tal caso cuándo y quiénes lo valorarán (responsable del taller, ejecutor del taller, equipo técnico…)

Cómo preparar el apartado de MATERIALES de un programa

En este apartado se detallan los elementos que se van a utilizar. Se pueden describir materiales:

·         Físicos: materiales físicos que no se desgastan o que siempre están disponibles en el centro, como sillas, pelota, agua…

·         Estructurales: centro, fuera…

·         Fungibles: se puede describir esta categoría como materiales físicos que se desgastan, tales como bolígrafos, lápices, pinturas de colores, folios, cartulinas…

Recomendaciones:

·         En la descripción de materiales del programa se puede ser más genérico a la hora de agrupar ciertos materiales en una categoría. P.ej.: Taller de dibujo: se utilizará material apropiado para dibujo tal como lápices, lápices de colores, témperas, etc.

·         En las fichas de sesión sí es necesario ser lo más concreto posible.

·         El etcétera se puede utilizar cuando dada una lista el lector puede intuir la continuación de la misma. Si no es así es necesario especificar.

·         También es recomendable especificar materiales que no deben o pueden usarse y por qué.

·         Se debe partir del mínimo material posible para la realización de talleres, porque es más fácil trabajar cuando hay poco material, es decir, si para realizar un taller hace falta mucho material que además es complejo o difícil de reponer probablemente se perderán más sesiones que si el material es sencillo de conseguir.

·         Se puede aprovechar el material de otros talleres. Por ejemplo: los dibujos que se hacen pueden aprovecharse para revista o elaboración de murales.

·         Se ha de pensar en un material que pueda estar siempre disponible: usar lo mínimo posible el acceso a Internet u ordenador y tratar de elaborar material que pueda utilizarse siempre, por ejemplo: las monedas y billetes de manejo de dinero.

·         El material siempre estará en una ubicación reconocible.

·         Se tratará de no tirar ningún material.

Hasta aquí por hoy. Espero aportaciones, correcciones, sugerencias y nuevas ideas.

Estrategias de intervención: Manejo de información

Esta entrada surge a raíz de compartir experiencias profesionales con otros compañeros TO que también trabajan en salud mental, por lo que espero que sea de utilidad para todo aquel que esté interesado en este ámbito, para que sepa lo que le espera :)

En esta profesión y dependiendo, claro está, del recurso en el que trabajemos, lo haremos manejando una determinada cantidad de información, desde nombres, fechas y datos clínicos hasta la multitud de trabajo que supongan las tareas que nos corresponde llevar a cabo. Podemos manejar una amplia gama de herramientas: informática, agendas o notas -miles de post-it, os lo aseguro :) -, e incluso manejamos información de memoria, oralmente. Y esto normalmente sucede de manera cotidiana, por lo que aprender a desenvolverse entre tantos datos se convierte en algo imprescindible. De lo contrario la información puede perderse, puede obviarse, puede reiterarse, puede ser defectuosa o excesiva, etc. y es evidente que la fluidez a la hora de trabajar en equipo facilita el dinamismo en el trabajo y especialmente la eficacia o efectividad, aunque también prime la eficiencia económica.

También es evidente que cada profesional asume una serie de tareas y responsabilidades, y que a cada cual le corresponde aquella para la cual está preparado, que en el caso de un terapeuta ocupacional puede incluir realizar evaluaciones, informes de seguimiento, redacciones de PIR, seguimiento de objetivos, atenciones domiciliarias, acompañamientos (importante tener vehículo propio), diseños de intervención, entrevistas, numerosos registros, atención familiar, diseño y realización de grupos y talleres, coordinación con los demás profesionales (monitores, psicólogos, trabajadores sociales, educadores sociales, técnicos de inserción laboral, coordinadores y directores, psiquiatras, enfermeros...) que además trabajan en diversos recursos de la red: CRPS, CD, pisos supervisados, equipos de apoyo, CSM, minirresidencias... Y además de todo esto (que requiere su tiempo y su trabajo) se habrá de mantener atento a otros cientos de detalles, ya que precisamente éste es un trabajo sujeto a multitud de variables que determinan el trabajo cotidiano. Por otra parte es fundamental mantenerse actualizado, como en todas las demás profesiones relacionadas con salud mental.

¿Cómo llevar todo esto? En primer lugar, se ha de tener interés en salud mental, junto con sus inherentes ganas de aprender. Imprescindible. Para mí es prioritario, y quienes quieran probar en este ámbito sepan que es exigente. Evitemos la mediocridad. En segundo lugar, organización. Imprescindible. Uso de herramientas para la gestión de información, propia y respecto a otros. La concentración no es suficiente, son necesarios los apoyos. Y en tercer lugar, rodaje, experiencia, trabajo y paciencia. Y, como en la vida, llevarlo -por favor- con filosofía, y con esto me refiero a reconocer las limitaciones y errores (sí, sí, todas esas meteduras de pata), ser humilde, tener la mente abierta, relativizar los problemas y saber separar (muy, muy importante) el trabajo de la vida privada, ya que a veces se presenta la tendencia a llevarse trabajo a casa (...cuidado con volverse neuróticos, jeje)

Buena suerte.

Prescripción, consejo, INDICACIÓN.

Cuando estamos frente a una persona abordando problemáticas graves en su vida, y muchas veces bastante íntimas y personales, hemos de ser prudentes al elegir las palabras que vamos a utilizar y la manera de plantear los temas que tratamos. Es un ejercicio de empatía para prevenir una respuesta estándar a nuestra intervención, ya sea verbalmente o en la actitud, y es: "¿Quién eres tú para decirme lo que tengo que hacer?" o sus variantes: "Tú, chaval, más joven que yo, me dices lo que tengo que hacer", "Yo ya soy adulto y hago lo que quiero con mi vida", "Nadie me manda" o "¿por qué tengo que hacerte caso?", por ejemplo.

Ante esta situación se plantean dos reflexiones:

1- La primera, es que en cierto modo así es: qué estamos diciendo a esta persona y cómo lo estamos diciendo; ¿somos exhortativos?¿somos invasivos?¿estamos obviando al usuario?

2- La segunda: ¿cuál es el peso de nuestras palabras? ¿qué autoridad tenemos para decir lo que estamos diciendo a esta persona? ¿Haría yo lo mismo en su lugar? Probablemente.

Para abordar esta cuestión en primer lugar debemos reflexionar sobre nosotros mismos y pulir nuestra actitud y destreza en el trato personal, y en segundo lugar usar estrategias clínicas válidas, y para esto voy a hacer distinción de varios términos: prescripción, consejo e indicación.

Opino que las tres técnicas pueden utilizarse en terapia, pero para desactivar el desafío o duda del usuario podemos explicar el significado de cada una:

1- Prescripción: (diccionario: orden, mandato). Los médicos suelen prescribir, los líderes, las jerarquías o profesionales que poseen una solución exclusiva, también quienes asumen responsabilidades. Si prescribimos a un usuario no hay negociación posible: "has de hacer esto si quieres solucionar tu problema. Lo tomas o lo dejas". La responsabilidad recae en el usuario: el médico te receta (o prescribe) una medicina. Si tú no la quieres tomar es cosa tuya. El criterio del médico es unilateral. Puede utilizarse este abordaje en contratos terapéuticos, o en directrices muy concretas por parte de un director, coordinador, tutor, etc. pero opino que en el cara a cara, en cita, en terapia, es un abordaje invasivo, agresivo. Las reacciones más probables son o aceptación total (sumisión) o rechazo.

2- Consejo: ya se sabe que los consejos o se toman o se dejan, son gratuitos. (diccionario: opinión o parecer que se da o toma para hacer o no una cosa). Damos consejos constantemente a compañeros, familia y amigos...pero no a pacientes. Creo que en intervención clínica debemos evitar dar consejos, especialmente en el abordaje de tratamientos. Claro que podemos dar consejos, pero siempre de forma subjetiva sobre temas triviales, como parte del vínculo o relación terapeuta-usuario. Y cuando nos pidan opinión sobre un tema relevante, aclarar que es precisamente eso: una opinión, no una indicación.

3- Indicación (o indicación terapéutica): precisamente este es el término más propio para abordar la terapia en general (diccionario: comunicación o explicación mediante indicios y señales || recomendación hecha por un terapeuta para seguir un tratamiento). La indicación no es una orden: el usuario tiene capacidad de elección sobre cómo desea o puede integrar o participar del tratamiento, por eso no es prescripción, pero tampoco es un consejo; el consejo es subjetivo, gratuito, pero la indicación no: está basada en datos objetivos, es un planteamiento razonable fruto de una exploración rigurosa. Un consejo no necesita explicaciones, pero una indicación sí, y creo además que debemos siempre explicarlo, tanto a los profesionales del equipo (en la elaboración de un PIR, por ejemplo, en la planificación de una intervención, etc) como a usuarios: "dadas las circunstancias y abordado el problema podemos plantear esta intervención, y te voy a explicar por qué, en qué consiste, por qué puede funcionar, en qué se basa, etc." Probablemente es la mejor forma de dar sentido a una intervención. Yo no tengo que convencer a un paciente de nada, él no tiene que demostrarme nada: yo le presto un servicio y debo justificar mi intervención con rigor, él se convencerá solo y de esta forma podrá implicarse en un tratamiento o rechazarlo. El uso y la aclaración sobre una indicación favorece guiar la intervención a través de la objetividad y el sentido común.

Dejémoslo aquí por hoy. Y seamos honestos y humildes: son virtudes indicadoras de fortaleza, no de debilidad.

Curso Evaluaciones y Supervisión de casos en Salud Mental y Exclusión Social

Los pasados días 21,22 y 23 de febrero he asistido a un curso organizado por APETO en Madrid, "Evaluaciones y Supervisión de casos en Salud Mental y Exclusión Social", impartido por la TO Mariel Pellegrini, y quisiera hacer una breve reflexión a modo de conclusión.

Me quedo con el deseo expresado al inicio del curso: "Los TO debemos tener una práctica clínica menos intuitiva y más científica", con el cual estoy de acuerdo, pues yo soy el primero que muchas veces he tomado decisiones, basadas en mi ojo clínico, para las cuales necesitaba un apoyo más sólido.

Algunas de nuestras tareas profesionales son: evaluación de pacientes y uso de herramientas para la misma, elaboración de informes, planteamiento de objetivos, seguimiento de usuarios, elaboración de programas, etc. Estas tareas requieren de una destreza clara a la hora de realizarlas, porque aparte de los modelos existentes en nuestros lugares de trabajo (que podemos usar eficazmente, ampliar, optimizar o quizá incluso modificar) necesitamos un criterio muy claro para la práctica clínica, el ejercicio de TO, el uso de la ocupación. Y ahí es donde seguramente en muchas ocasiones nos mostramos algo desorientados o conformistas, lo que nos hace actuar de manera intuitiva, y a veces rápida o superficial.

Cuando acudimos a un profesional (el que sea), esperamos de él que sepa hacer eficazmente su trabajo y que domine la materia a tratar, confiamos en su seguridad a la hora de trabajar. Yo no sé si el dentista que me atiende ha hecho cientos de empastes o es el primero que hace, pero confío en que hará un buen trabajo. De la misma manera las personas con quienes trabajemos (pacientes, compañeros de trabajo o familiares) sabrán que somos unos profesionales eficientes y seguros de lo que hacemos.

Y en esto ha consistido básicamente el curso, al menos para mí: en aportar criterios sólidos a la hora de evaluar, plantear objetivos, programar, etc. que nos sirvan de guía y refuerzo en la pratica de TO. El rigor en nuestra profesión es muy necesario.

Gracias Mariel y a tod@s l@s demás. Saludos!

Manejo de la contratransferencia (II)

Seguramente al terminar este artículo sabréis a qué me refiero, porque lo identificaréis en compañeros de trabajo y en vosotros mismos. Yo personalmente creo que conocer de forma general esta realidad y trabajarla de forma personal (y si puede ser en equipo) puede aportarnos una herramienta potentísima para trabajar la relación terapeuta- paciente, lo cual optimizará nuestra intervención profesional y la calidad de los tratamientos.

¿Qué es qué se entiende por contratransferencia?

Se entiende como la “Respuesta emocional consciente o inconsciente del terapeuta al paciente; está determinada por las necesidades internas del terapeuta, mas que por las necesidades del paciente, y puede reforzar la historia traumática del paciente si el terapeuta no pone atención” Ver enlaces: [1], [2], [3].

Cuando las acciones de una persona, en este caso, un usuario, nos provocan una determinada emoción, o una serie de pensamientos y nos provocan una determinada actitud hacia él normalmente se lo atribuimos a esa persona: “Soy severo con él y me irrito porque él nunca me hace caso”. Es éste un buen momento para que, como profesional, nos planteemos: “¿qué me pasa a mí para reaccionar de esta manera? ¿Quizá soy impaciente? ¿Por qué me frustro con esta persona? ¿Acaso no he acertado con el tratamiento? ¿Hay alguna circunstancia mía personal que me afecte en el trabajo y en concreto con esta persona? ¿Tiene algo o hace algo esta persona que asocio a alguna situación dolorosa y por eso me irrita? Etcétera…”

Normalmente no damos demasiada importancia, o bien obviamos esta circunstancia o realidad clínica, pero la verdad es que nos afecta siempre, incluso a los profesionales más experimentados.

Ejemplos: un paciente me irrita, me doy cuenta de que sobreprotejo a un paciente, me estoy enamorando de un paciente, un paciente me da lástima y me produce condescendencia, me frustra el trabajo con este paciente… el trabajo consiste en admitir estas realidades, tratar de buscar las razones de por qué ocurre y poner un remedio, que consiste en poner los límites en la relación terapéutica o tomar las medidas necesarias para que tal circunstancia no perjudique a ninguna de las partes. Una sana práctica entre profesionales es la derivación, si esta es posible. Conozco casos de psiquiatras y/u otros profesionales que se han derivado usuarios o pacientes porque ocurrían circunstancias tan humanas como las anteriormente citadas: “No puedo más con este paciente, me irrita y me encuentro desorientado, no sé si podré ayudarle”. En último caso puedo derivarlo a otro compañero o pedir un apoyo profesional, cosa que en ningún caso denota incompetencia. Todo lo contrario: probablemente como última opción es siempre mejor derivar un usuario que abandonarlo o perjudicarlo. Además, absolutamente todos experimentamos estas contratransferencias: es imposible no generar ninguna emoción o pensamiento ante otra persona. La experiencia es lo que nos dará criterio para manejarlo, pero en ningún caso nadie podrá decir que las relaciones personales no le afectan lo más mínimo, aunque sean terapeuta-paciente. Además, absolutamente todos hemos conocido casos de difícil manejo, por lo que tratar este asunto entre todos puede facilitar la intervención del equipo.

Aunque parece difícil y desgraciadamente no todos los trabajos disponen de unas condiciones que lo permitan, yo personalmente he tenido la suerte de poder trabajar así en equipo, y a medida que pasa el tiempo y tengo más experiencias profesionales me doy más cuenta de la importancia de este asunto y la eficacia que puede proporcionar, así que animo a quienes lo leáis que al menos lo mencionéis, lo reviséis de forma periódica, lo habléis con los compañeros o, al menos, lo tengáis presente, ya que probablemente os beneficiará.

Informe de Terapia Ocupacional en Salud Mental

Hace unos meses asistí junto a una compañera (Silvia Espinosa) al IX Congreso Nacional de Estudiantes de Terapia Ocupacional, donde presentamos una comunicación por la que, por cierto, recibimos el tercer premio. La revista Terapia Ocupacional Galicia (http://www.revistatog.com/), una de las principales difusoras de contenidos y artículos de Terapia Ocupacional en castellano, nos ofreció incluir un suplemento que contendría el resúmen de todas las participaciones en el congreso, y por fin después de unos meses (estas cosas de las publicaciones llevan su tiempo) lo han publicado.

Nuestro artículo se encuentra en la página 195 del documento PDF del siguiente enlace:
http://www.revistatog.com/suple/num6/suple6.pdf

El link directo es: http://www.revistatog.com/suple/num6/informe.pdf

Muchísimas gracias a los organizadores, a TOG y, en especial, a Silvia, por tu compañía, tu inspiración, tu enorme talento y tu impagable aportación. ¡Gracias por todo compañera!

Foro

Últimamente he recibido varios emails con comentarios acerca de este blog y con solicitudes de información sobre asuntos concretos. He pensado que además de correo personal podéis utilizar este post para incluir alguna pregunta abierta a cualquiera que pueda acceder al blog, ya que también puede servir como foro para compartir información. Os animo a que lo utilicéis, ya que hay varios seguidores y muchos visitantes. ¡Y gracias a todos por vuestros comentarios de apoyo!

Rol de paciente

Definición de Rol: función que alguien o algo cumple, papel de un actor), que proviene del francés rôle. Aceptado por la RAE a causa de su extendido uso (…) así, el término «rol» puede referirse a:

Rol social: serie de patrones esperados de conducta atribuidos a quien ocupa una posición dada en una unidad social, es decir, el papel desempeñado por las personas en la sociedad.

Hace un tiempo tuve un debate con una compañera de profesión, que decía que el “rol de paciente” no puede existir como tal, ya que la ejecución de un rol implica acción, y por lo tanto, no puede existir un rol pasivo.

Pero yo defiendo que sí es así. Esto es una mera observación clínica contrastada con otros profesionales, pero me puedo basar en varios argumentos.

El primero es que un rol no necesariamente implica acción. Bueno, no exactamente; quiero decir que puedo elegir “no hacer”, que en sí mismo es una acción, una actitud, aunque aparentemente no exista como tal.

El segundo: existen juegos psicológicos que se adoptan con el fin de aprovechar ciertas circunstancias (en este caso, la enfermedad) para eludir responsabilidades o delegarlas en otras personas cuando sí que existen capacidades. Muchas veces adoptamos un rol lastimero o de víctima para justificar nuestras acciones o nuestra actitud.

El tercero: a la hora de evaluar, en concreto los roles, creo que puede ser significativo el que un paciente se identifique con este rol de paciente respecto a otro que no, porque es una pista clara de las motivaciones y actitudes de esta persona en el tratamiento. Existen claros ejemplos de pacientes que se justifican aludiendo a su discapacidad.

A este respecto cabe decir que Discapacidad no es necesariamente Minusvalía. Bien por modificaciones en el entorno o personales y gracias a las Ayudas Técnicas y a los tratamientos rehabilitadores, afortunadamente, en muchos casos se puede lograr un desempeño ocupacional que permita superar una situación de minusvalía, entendida ésta como “desventaja social respecto al resto de la población general por razones de exclusión y/o discapacidad”.

Desvinculación del rol.

En lo que esencialmente sí coincido con mi compañera es que es a través de la acción desde donde se construye la identidad ocupacional del ser humano, y eso los terapeutas ocupacionales lo entendemos como actividad con significado.

Una intervención eficaz puede consistir en ofrecer alternativas que estructuren el tiempo y el entorno de la persona a través de actividades que reconozcan y refuercen sus partes más sanas, sus capacidades activas o aquellas habilidades que tengan más sentido o valor para esta persona.

Para romper el juego psicológico de “no lo hago porque estoy enfermo” existe una estrategia que consiste en identificar en primer lugar si ese mensaje de “No lo hago” significa “No sé”, “No Puedo” o sencillamente “No quiero”.

• Si es “No sé” y es real, se enseña (Aprendizaje).
• Si es “No puedo” y la causa es real, se facilita (Herramientas, Ayuda Técnica, Permisos, Apoyo, Supervisión…)
• Si conseguimos superar estos dos recursos de evasión sólo queda uno, que es “No quiero”.

Ante este mensaje al menos las posturas se clarifican en el tratamiento. Además existen (de forma oficial u oficiosa) contratos terapéuticos que definen criterios de inclusión y/o exclusión, así como las responsabilidades adquiridas por cada una de las partes implicadas.

Sé que éste es un tema amplio y complejo, y esto es sólo una aproximación, pero me gustaría recibir opiniones al respecto. Gracias.

Algunas referencias al Análisis Transaccional y los Juegos Psicológicos:

• Presentación sobre los Juegos Psicológicos
• Algunos conceptos sobre AT. También aquí, aquí y aquí.
  
• Nociones sobre Triángulo Dramático de Karpman y Juegos Psicológicos, aquí.

Links

Link sobre un centro residencial especializado en esquizofrenias y trastornos psicóticos, del que me ha llegado referencias
http://www.centroelcenajo.com/

Otro link de un excelente hospital de día de Madrid:
http://www.icpr-hospitaldedia.org/

Y otro más de mi actual centro de trabajo:
http://www.bsocial.gva.es/portal/portal?id=6580&sec=2212010123720

AIVD

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) pueden clasificarse de varias formas. Una de las más habituales, o al menos la que describe la AOTA (Asociación Americana de Terapia Ocupacional) en su Terminología Uniforme (en su 3ª edición de 2003) distingue entre Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Las ABVD (básicas) son una cuestión primordial en la intervención desde Terapia Ocupacional (TO), sobre todo cuando se ven directamente afectadas. Son actividades tan cotidianas y naturales que a menudo cualquier persona las obvia, es decir, todos vamos al baño varias veces al día, por ejemplo, y sabemos hacerlo; todos nos vestimos a diario y adecuamos nuestra vestimenta a las condiciones climatológicas, a la actividad que vamos a realizar (deporte, trabajo, boda, hacer limpieza…), etc. Pero esta tarea aparentemente tan sencilla puede representar una barrera difícilmente superable para muchas personas que han visto afectado su desempeño por una enfermedad que les bloquea o les anula la voluntad de hacerlo. Es una dura realidad, pero por esto mismo hay que abordarla de forma prioritaria. Cualquier persona necesita unos hábitos mínimos de higiene, vestido, alimentación, descanso, etc. por una mera cuestión de supervivencia. Este objetivo es el primero que ha de marcarse en caso de haber identificado en el paciente la pérdida, abandono o deterioro de los hábitos relacionados con estas actividades, y cualquier terapeuta o profesional perspicaz se dará cuenta. De hecho, en los casos más graves (como por ejemplo, esquizofrenia en su espectro más grave o crónico –especialmente la hebefrénica-, retraso mental, demencias, depresión mayor, trastornos obsesivo-compulsivos severos o cualquier enfermedad grave e incapacitante) suele establecerse como objetivo común para todos los profesionales, ya que es lo más evidente.

La cuestión que aquí se trata es si en los casos más favorables, en aquellas personas que incorporan unos hábitos y unas rutinas prácticas para sus ABVD, se pueden establecer objetivos más complejos. Yo creo que sí, ya que la independencia no sólo radica en poder realizar estas actividades tan cotidianas y personales, sino en poder desenvolverse con eficacia en el entorno y utilizar los recursos que la comunidad nos ofrece, que en esto consisten las AIVD.

AIVD son actividades cotidianas más complejas que las básicas, a saber: uso de transportes y medios de comunicación, cuidado de aspectos relacionados con la salud, manejo de dinero y finanzas, realización de diversas gestiones relacionadas con la manutención del hogar o del cuidado de otras personas (o animales), tareas domésticas, compras, preparación de comidas, organización de la limpieza o la elaboración de respuestas a situaciones de emergencia, entre otros.

Según la AOTA, las AIVD son “actividades orientadas a la interacción con el medio que son a menudo complejas, y que generalmente son opcionales para hacer, ya que pueden delegarse en otros”.

Reflexionemos e imaginemos lo difícil que puede resultarle a una persona elaborar una lista de la compra coherente con las necesidades que hemos de cubrir si el simple hecho de ducharse o adecuar su vestimenta suponen una dificultad. Por otra parte, cualquiera de las AIVD anteriormente descritas requiere de unas habilidades que se incorporan y se entrenan desde la infancia. Desde pequeñitos aprendemos a dormirnos, a vestirnos, a ir al baño, etc… pero hasta que pasan varios años nadie sabe ni se encarga de abrir una cuenta corriente, tener una cartilla e ir al banco a realizar ingresos o extracciones, y mucho menos sabemos cómo funciona una financiación o una hipoteca. Son tareas que aprendemos a lo largo de la vida, muchas de ellas en la edad adulta. Es sabido por todos que aprender a cocinar por sí solo para uno mismo (véase cualquier estudiante o “rodríguez”, por ejemplo) supone mucho tiempo de aprendizaje, y verse en situaciones que requieren incorporar esta habilidad. Cuántas veces una persona adulta necesita a su madre para recibir asesoramiento sobre qué productos de limpieza utilizar, qué hay que hacer para reponer la gasolina del coche o cómo tengo que pedir un producto en la carnicería). Esto sirve de muestra para entender la complejidad de las AIVD. Sin embargo, el aprendizaje de habilidades para el desempeño de estas actividades es infinitamente útil para el resto de nuestra vida, y nos dotan de una independencia máxima para desenvolvernos en la vida.

Es por tanto, de extrema importancia dotar de herramientas a cualquier persona que vea afectado su desempeño por una enfermedad. Las familias, efectivamente y por lo general, suelen hacerse cargo de estas AIVD, como hemos mencionado antes, probablemente por sobreprotección (obviando los casos de verdadera y/o extrema dependencia), robando así este rol del paciente, e ignorando las consecuencias futuras en el caso de que la familia desaparezca (por ejemplo, enfermos adultos a cargo de los padres que saben que algún día estos morirán, observando su futuro con incertidumbre).

Como TO, y siendo consciente de la tremenda importancia y relevancia de este asunto, me siento obligado a establecer objetivos orientados al manejo de las AIVD siempre que sea posible, porque supone una trabajo valiosísimo para el paciente, cuya autoestima puede verse infinitamente reforzada, y porque podemos asegurarle una independencia funcional de un valor incalculable para el futuro. Creo que es un error dejar este asunto en manos de los familiares si detectamos que éstos no potencian o fomentan el desempeño en AIVD. Sé que es duro, y que se tiende o bien al abandono o bien a la sobreprotección y condescendencia, pero ya hemos visto que no se trata de un asunto baladí, sino más bien todo lo contrario, así que, al menos, intentémoslo. Seguiré más adelante con este tema, para no extenderme más con este post. Gracias a todos los que leéis este blog y a todos los mensajes que he recibido. Recordad que un buen TO ha de tener siempre inquietudes relacionadas con la salud de nuestros pacientes, en la cual podemos incidir muy positivamente si estimulamos y potenciamos cualquier habilidad para la independencia funcional de los mismos.