Intervención en domicilios y pisos tutelados

El pasado día 17 de junio se celebraron las II Jornadas del Hospital de Día Lajman, en Madrid, con el título “Intervenciones terapéuticas en Enfermedad Mental Grave”. Desde este blog, en primer lugar, felicito al propio Hospital Lajman por la organización de dichas jornadas, por la ambición en la elección de sus temas y de los ponentes, que fueron fantásticos. A continuación expongo la ponencia que presenté: “Intervención en domicilios y pisos tutelados”, que formó parte de la Mesa de Terapia Ocupacional.

El primer argumento para comenzar a hablar de este tipo de intervención se encuentra en los principios de la Rehabilitación Psicosocial (RHP), que es el modelo que impera actualmente en las redes de atención a las personas con enfermedad mental. Estos principios, conocidos por todos los profesionales del sector, están basados en la persona –en todas sus dimensiones- como eje central de la intervención, así como en un modelo de atención basado en la comunidad. La comunidad no es más ni menos que el mundo inmediato en el que vivimos, la realidad que nos rodea. El domicilio es precisamente el lugar de más clara referencia respecto a este objetivo, que representa al hogar, referencia, entorno familiar y máximo exponente de vida autónoma de la persona. Por otra parte, este modelo de RHP no sólo habla de teoría, de un enfoque humanista centrado en la persona, sino que habla de procedimientos y técnicas específicas y recursos específicos para ofrecer dicha atención. 

Si bien es cierto que este modelo representa la antítesis del antiguo modelo psiquiátrico (institucionalización en “manicomios”, técnicas invasivas y poco rigurosas, exclusión social, etc.), y que es aceptado por prácticamente todas las administraciones y todos los entes que ofrecen servicios de atención a la salud mental, no siempre se cumple como sería deseable. Con esto me refiero a que muchas administraciones recortan presupuestos destinados a estas redes de atención, especialmente en recursos humanos, bajo la falacia de la eficiencia en tiempos de crisis. Esto se ve reflejado en la realidad del sector: impagos, cierre de centros, centros con material nuevo y sin personal ni usuarios, usuarios de baja por copago, fracaso terapéutico de recursos y una clara apuesta de las administraciones por modelos de atención cada vez más residenciales, asistenciales, paliativos, excluyentes y con pocas o ninguna posibilidad de recuperación o reinserción. Posiblemente esto ocurre porque muchos de estos administradores (políticos) no tienen ni conocimiento ni formación ni conciencia de la realidad del sector, y únicamente valoran aspectos económicos. Por eso desde aquí animo a creer en la Rehabilitación Psicosocial. Personalmente creo en ella porque lo he visto, y es precisamente en este tipo de jornadas y de foros donde se pueden compartir experiencias al respecto que lo demuestran, y no sólo de profesionales, sino de los propios usuarios y familiares.

Retomando el tema principal, es destacable que en referencia a los principios de RHP expuestos al principio, en muchos recursos como Centros de Día, CRPS u Hospitales de Día, entre otros, existen programas orientados a la vida independiente en comunidad. Algunos recursos presentan programas de Integración Comunitaria, o incluso se plantea la integración social como objetivo de centro. Por ejemplo: realizar un determinado porcentaje de actividades fuera del centro. A este respecto el enfoque terapéutico del Plan de Centro es fundamental si se quiere preservar esta línea de intervención.

Por otra parte, existe una red de recursos destinados a este fin último, que no es otro que conseguir que usuarios con enfermedad mental grave puedan recuperar su vida independiente y autónoma en la comunidad, en su propio hogar.

Por ser en Madrid la ponencia me refería a la Guía técnica de organización de la atención y funcionamiento en Pisos supervisados para personas con enfermedad mental que presenta la propia Consejería de Asuntos Sociales de la CAM, que incluye protocolos, programas y metodología para la intervención en pisos tutelados. En otras comunidades y administraciones también existen documentos similares. Lo fundamental es que este tipo de documentos existan como referencia para la intervención. Numerosos profesionales elaboran esta guía de gran valor para la evolución en el sector. 

Esta en particular puede consultarse en

http://www.madrid.org/cs/Satellite?blobcol=urldata&blobheader=application%2Fpdf&blobheadername1=Content-Disposition&blobheadervalue1=filename%3DGUIA_PISOS_SUPERVISADOS.pdf&blobkey=id&blobtable=MungoBlobs&blobwhere=1352808599078&ssbinary=true

En Comunidad Valenciana disponemos de un Plan Director de Salud Mental sin revisar desde 2001:http://www.san.gva.es/documents/153218/167779/III_Plan_de_Salud_10_13.pdf

Y a continuación una lista con otros Planes de otras CCAA:

http://www.alansaludmental.com/pol%C3%ADticas-en-sm/planes-de-sm-cc-aa/

Respecto a pisos tutelados, se ofrece un recurso como alternativa de vivienda, un trampolín para la vida independiente, una apuesta para la integración comunitaria absoluta. Desgraciadamente, no en todas las CCAA las administraciones apuestan por este tipo de recursos, pues son más caros y están más expuestos a riesgos que nadie quiere asumir, como fracasos terapéuticas, estancamiento del recurso o poca oferta para mucha población.

Algunos recursos existentes en Madrid que apuestan por esta línea de intervención son Mini Residencias, Pisos supervisados, Plazas en Pensiones o Equipos de Apoyo Social Comunitario (EASC). Este último, los EASC, en mi opinión, son un recurso rentable (pues cuenta con un equipo de 3 o 4 profesionales) y eficaz (visitas domiciliarias para acceder a los usuarios que no pueden desplazarse, especialmente en zonas rurales. En Madrid tuve la oportunidad de compartir trabajo con unos compañeros de EASC y su labor me parecía excelente. En otras CCAA no existen, y en todo caso no incluyen Terapeutas Ocupacionales –otra asignatura pendiente- y puede que sea un modelo de recurso que cubra necesidades de atención a determinada población.

Hay muchos recursos similares en España, con diferentes nombres pero de características comunes. Una de las consecuencias de un Estado con múltiples autonomías es la asunción de ciertas competencias con diferentes nombres…de hecho los pisos tutelados también son llamados pisos supervisados, viviendas tuteladas, viviendas supervisadas…es todo lo mismo.

Otro recurso relacionado con la integración comunitaria y el acceso y mantenimiento en la comunidad de forma autónoma e independiente son los recursos orientados a la rehabilitación laboral, y otros programas como FOL, TFIL o Prelaborales.

Las características principales de los pisos supervisados son estas cuatro. Algunos problemas a este respecto que he observado durante mi experiencia en pisos son:

• Derivaciones problemáticas. El fracaso de algunos usuarios crea resistencias en los equipos y en las unidades de salud mental para derivar más usuarios, o usuarios de similares características. Yo mantengo que es un riesgo que hay que correr, y siempre que exista la posibilidad de que un usuario pueda acceder a un piso supervisado se debe intentar al máximo, especialmente con usuarios jóvenes.

• Estancamiento del recurso: lo propio es que el piso sirva como vehículo para una independencia mayor, un trampolín hacia la máxima autonomía. En ocasiones algunos usuarios permanecen demasiados años en el piso sin evolución favorable, o incluso con evolución desfavorable, y en el peor de los casos, causan baja para ser derivados a residencias, lo cual supone un fracaso terapéutico del recurso.

• Algunos pisos no se encuentran en un entorno comunitario, dentro de la ciudad, sino a las afueras, como sigue pasando con otros recursos, que no cumplen con el principio de integración comunitaria, y que, es más, dificultan el enfoque rehabilitador.

Es habitual que en los contratos terapéuticos, las condiciones de derivación, normas de piso o incluso pliegos de condiciones se contemple la vinculación con una residencia o centro de referencia, es decir, los usuarios de piso se comprometen a acudir también a centro de día, hospital de día, CRPS, etc… como parte del compromiso rehabilitador y desde donde se realice seguimiento por parte de un psicólogo de referencia y se asista a determinados programas.

Las ventajas del trabajo en el domicilio frente al de otros recursos es indudable:

• ¿Cómo podía intervenir con algunos usuarios en el centro de día? Mediante entrevistas individuales, grupos de trabajo o entrenamiento en taller, pero siempre en un contexto terapéutico artificial, organizado y controlado por profesionales. En ese contexto, a modo de laboratorio, se generan las condiciones para trabajar ciertos aspectos de la autonomía de la persona, pero siempre va a existir más sesgo en los datos que se aportan, en los que se observan, en la conducta del usuario. Por ejemplo, las evaluaciones iniciales contienen información escasa o sesgada, porque es obtenida a través de fuentes indirectas o del testimonio del propio usuario, que por diferentes razones puede alterar la información que ofrece. Sin embargo, en el domicilio, donde el usuario va a interaccionar con el entorno de forma natural y espontánea, es donde mejor se pueden observar conductas y donde se pueden extraer datos observables más exactos que en ningún otro lugar. Trabajar en el domicilio permite entender las demandas del usuario y la realidad de la persona en su contexto real.

• Cuando se realiza entrenamiento en un taller del hospital de día, centro de día, CRPS…se espera que esa actividad se generalice en el domicilio, es decir: si el usuario asiste a un taller de cocina con el propósito de poder aprender a hacerse la comida en casa es para que, efectivamente, se haga la comida en casa, lo cual muchas veces es difícilmente demostrable, y en el caso de que lo haga, es difícil conocer el éxito de la realización de la actividad, salvo por la información que el propio usuario proporciona. En el piso se puede entrenar in situ, con el material real del que dispone el usuario, y se puede observar el resultado real del aprendizaje.

• Precisamente en el domicilio es donde se pueden realizar adaptaciones reales: ayudas técnicas y otras modificaciones ambientales para facilitar la realización de actividades.

• Si en el domicilio viven otros familiares o los mismos tienen acceso es un buen lugar para realizar contacto familiar, indicaciones e intervención familiar si procede.

Según muchos profesionales de la Terapia Ocupacional, es esta una disciplina idónea para este tipo de intervención. No únicamente el TO, pero sí quiero reivindicar esta figura en los equipos terapéuticos, ya que actualmente está muy mermada y no se incluye e incluso de desconoce.

En concreto y sin ir más lejos, el TO puede realizar los mismos informes que realiza en el centro de referencia: evaluaciones, PIRES y todo tipo de seguimiento documentado. En algunos recursos los pisos tutelados tienen sus propios PIRES, en otros el PIR es el del centro de referencia (CRPS por ejemplo). Sea como sea, el TO es un profesional preparado para realizar toda la documentación técnica con información valiosa y rigurosa, sea cual se el modelo.

El desempeño se puede desgranar en hábitos, rutinas y roles, que aunque sean conceptos similares  no son lo mismo. Esta diferenciación permite una mejor evaluación del desempeño y una mejor elaboración de objetivos.

Una experiencia clínica: el equipo me comenta que un usuario tiene problemas con la ducha. Cuando pregunto qué problemas son me contestan: con la ducha, en general, se ducha fatal. Es muy poca información, es aquello de “yo creo que el usuario va mejor”. “Pues yo creo que va peor”. ¿Qué significa mejorar o empeorar? Es preciso aportar datos objetivos e inequívocos acerca de una conducta real o de procesos observables, es la terapia basada en la evidencia. En este caso clínico en particular, hablé con otros profesionales para obtener más información. Algunos me decían: “tarde mucho tiempo en ducharse”. ¿Cuánto? “Mucho”. Bueno, algo es algo. Decidí que hablaría con este usuario para pedirle permiso para estar presente mientras el se duchaba, a lo cual accedió. Observé entonces todos los procesos de los que consta la actividad: desde que se quita la ropa hasta que abre el grifo, se aplica el champú y el gel, cómo lo hace, cómo se aclara el pelo, cómo usa el agua fría y caliente, cronometré los tiempos en los que realizaba cada uno de estos pasos. Un trabajo de observación y registro exhaustivo que aportó muchísima información. De esta manera se pudo identificar exactamente en qué procesos tenái dificultades y en cuáles no. Así pudimos establecer objetivos operativos muy concretos, que se podían medir como incremento o disminución de una frecuencia de realización, aparición o no de conductas, número de repeticiones de ciertas acciones o el orden de las mismas, todo ello pudiendo ser observable y registrable por cualquier profesional.

Para los TO el análisis de la actividad, tan minucioso, es una sencilla y poderosa herramienta que aporta una gran cantidad de datos válidos para la intervención, y permite establecer objetivos no generales, sino específicos y trabajables, y permite realizar una intervención muy concreta.

Acostumbrados a centrar la intervención en el usuario, también podemos realizar modificaciones ambientales, desde eliminar barreras arquitectónicas hasta generar ambientes terapéuticos o que permitan el desempeño. En el centro de referencia se pueden realizar algunas de estas modificaciones, pero es en el en domicilio donde es fundamental  intervenir a este respecto pues es e lugar donde se lleva a cabo el desempeño de forma natural y completa.

Si en los centros de referencia existen múltiples programas, ¿por qué no en los pisos? Un programa se puede elaborar para cualquier necesidad: para un grupo o para una persona, de forma permanente en el tiempo o puntual, para una actividad o varias. El TO es un profesional preparado para realizar programas constantemente, adaptados a cada necesidad, y además programas revisables constantemente. No hay que tener miedo a elaborar programas de forma habitual, funcionen o no. Es la manera de dejar constancia y registrar la intervención de forma explícita, elaborada y plasmada en un documento de referencia, sin dejar pie a la intervención genérica, a la improvisación o a los criterios subjetivos y variables de los diferentes agentes que participan en la intervención.

Bueno, más o menos esta fue la exposición realizada. Cada uno de los conceptos presentados pueden ser mucho más desarrollados, y pueden ser tratado con mayor profundidad, pero de momento quizá sea suficiente, y a partir de aquí seguir aportando al blog.

Como siempre, acepto sugerencias, correcciones, propuestas y valoraciones del material aquí expuesto. Gracias a Ana Miñana por tu apoyo y tus ilustraciones, también al maestro Maurits Cornelis Escher, del que he tomado prestadas otras.