Ambiente terapéutico (I): Introducción y reflexión general.

El pasado viernes 17 de enero de 2014 acudí a las II Jornadas de Ambiente Terapéutico, organizadas por Avrisem en el EVES de Valencia.

Quisiera realizar, de forma particular y libre, unas reflexiones a modo de resumen  acerca de algunos de los contenidos que se trataron  allí. En primer lugar, y con el permiso de los organizadores, agradecer a Avrisem, AEN y FEAFES la organización de estas jornadas y el trato recibido.

La primera inquietud que me surgió fue pensar en el problema de identificar necesidades en población heterogénea bajo un modelo común de intervención, es decir, si trabajamos bajo un modelo concreto, como por ejemplo, Rehabilitación Psicosocial, dicho modelo contempla la posibilidad de intervención en una población general, de forma teórica. La destreza del profesional determina el modo en que utilizamos ese modelo de intervención en una población mucho más reducida, en un recurso concreto, en un espacio concreto y en última instancia, sobre sujetos individuales. Esta tarea no es nada sencilla, pues puede ocurrir lo siguiente:

• En un centro de trabajo no existe ningún modelo “oficial” o bajo el cual se organice el trabajo. Probablemente este es el peor de los casos, pues donde hay anarquía en la intervención hay caos en el trabajo diario (lo que incluye la coordinación entre los diferentes profesionales) y en los resultados. La única ventaja –quizá- es que al haber ausencia de un modelo marcado por la institución o por dirección, el profesional, aunque en solitario, también dispone de libertad absoluta para organizar su trabajo.
• En un centro de trabajo funciona un modelo abierto, o varios modelos que coexisten de manera organizada. Probablemente lo ideal, esto es, que diferentes profesionales con diferentes visiones o modelos teóricos de trabajo puedan confluir en una intervención conjunta que aporte un valor añadido al trabajo de equipo y que incida en una mejora de los resultados finales. Aunque es difícil es lo que debemos buscar, porque en absoluto es imposible y es enriquecedor en todos los casos.
• O bien puede ocurrir que hay un único o principal modelo de trabajo que sea inflexible, es decir, que sea la única vía para trabajar. Esto también puede ocurrir, con determinadas corrientes teóricas cuya aplicación es muy ortodoxa o recursos en los que la filosofía o valores de la empresa o institución son muy concretos. Puede ser una ventaja siempre que el método sea infalible.

Sea como sea, y aunque existan otras posibilidades, en general podemos decir que existen unos pocos modelos de trabajo determinados en el campo de la salud mental, y aparte de modelos teóricos concretos más humanistas, psicodinámicos, conductistas, cognitivistas o funcionales, según la formación, existe un modelo principal, biomecánico, o mejor dicho, occidental, es decir, una manera de entender la salud y la enfermedad que está por encima de todos estos modelos; una visión general que existe en occidente que incluye el modo en que entendemos la vida. Y utilizo el término occidental puesto que los modelos de salud orientales sí constituyen en muchos casos un enfrentamiento directo en muchos de los principios que plantean los grandes conceptos de Salud y Enfermedad.

En nuestro caso, y por herencia, vivimos bajo un modelo médico establecido y aceptado de forma general por gran parte de la población, que tiene muchas virtudes…y muchos defectos. Y precisamente por hacer crítica constructiva diré que tanto en el ámbito personal como en el profesional debemos aprender y corregir nuestros errores si lo que buscamos es la satisfacción, y en este caso, como profesional especialmente, si de lo que se trata es de lograr la más eficaz intervención respetando la máxima dignidad de la persona.

El sistema sanitario bajo el que funcionamos es muy potente porque abarca muchos campos de la salud y la enfermedad (no todos) pero ciertamente inflexible en cuanto que en gran medida es unilateral, es decir, normalmente es el profesional quien dirige la intervención, es el sistema sanitario quien marca las condiciones y es el sujeto quien se adapta.

La ventaja es que para la mayoría de la población puede que sea suficiente, pero finalmente no llega a todas las personas, y esto convierte al modelo en excluyente. E incluso aunque sea suficiente, no es óptimo. El hecho de que la persona que entra en una red de asistencia ha de asumir las condiciones que la propia red marca de forma ineludible genera la aparición de barreras arquitectónicas (y no solo físicas o estructurales, sino sensoriales e incluso psicológicas) y exclusión social, incluso dentro de la propia red, que al ser tan global en ocasiones puede ser restrictiva.

Para concretar estas ideas ofrezco un ejemplo como ilustración de este planteamiento, usando el modelo de asistencia en salud mental:

Una persona que desarrolla una patología accede en un primer momento al sistema sanitario que le da una cobertura básica: Atención primaria, médico de cabecera, urgencias…este primer periplo puede ser tan inexacto que esta persona puede estar hasta varios meses sin saber qué le ocurre, es decir, sin diagnóstico (por cierto, el sistema de diagnóstico de por sí ya merece un capítulo aparte, pues no se me ocurre nada más generalizado y estigmatizador) y sin una intervención eficaz ni especializada en un sistema que criba a las personas para intervenir… y mientras se permite el desarrollo de la patología.

En el mejor de los casos, esta persona va a ser diagnosticada, y va a ser derivada a una serie de recursos, según la gravedad y las circunstancias, a los que puede acudir voluntariamente e incluso llegado el caso, forzosamente. 

Una vez en uno de estos recursos la persona ha de adaptarse a unas condiciones médicas muy concretas (medicación, indicaciones clínicas), unos horarios, unos profesionales (muchos, diferentes, cambiantes) unos contratos terapéuticos y unos espacios físicos determinados.

En el peor de los casos –y es en lo que pienso pues de esto obtengo mi experiencia clínica- si es un CEEM (Centro Específico de Enfermos Mentales) o residencia o Unidad de Larga Estancia (se llame como se llame, pues en cada autonomía es diferente, para más INRI (dicho sea de paso, en las competencias sanitarias es donde más desajustes se ve como consecuencia de un Estado dividido en autonomías. Con esto no pretendo entrar en política, sino simplemente advertir que a pesar de las singularidades de cada región y de las competencias adquiridas en pleno derecho, en ciertos campos como la Salud debería haber un mayor consenso a nivel Estatal, y esto es perfectamente viable…) esta persona se encuentra en la situación siguiente (entre otras cosas):

• Está privada de libertad.
• Ha de tomar una medicación obligatoriamente (puede que la conozca o puede que no, pero en cualquier caso le dirán que “es por su bien”).
• Ha de aceptar los tratamientos impuestos.
•  Ha de seguir las indicaciones clínicas de varios profesionales que, si trabajan en equipo de forma coordinada puede ser muy eficaz y agradable, pero de lo contrario puede generar rechazo en la persona y caos en las dinámicas de trabajo.
• Ha de acudir a dinámicas de grupos con otras personas –conocidas o no- y trabajar aspectos íntimos de su personalidad.

Seré franco y realista. ¿Qué puede hacer uno como profesional ante este panorama?

Lo primero, aceptar la realidad con la que trabajamos. Siempre tenderé a ser idealista y buscar la superación y la mejora, pues así evoluciona el mundo y así evoluciona la profesión, pero es necesario tener los pies en el suelo y no trabajar teorizando, sino haciendo cosas a diario, sobre todo cuando se trabaja con personas. Así que no queda más remedio que adaptarnos.

¿Cómo adaptarnos al entorno físico, sensorial y psicológico? Las  adaptaciones pueden realizarse sobre la persona (por ejemplo ayudas técnicas o a través de los hábitos) o bien sobre el entorno. Esto puede y debe ser bidireccional si queremos buscar justicia ocupacional, es decir, un tratamiento justo a la persona teniendo en cuenta los elementos que disponemos, tanto en la persona como en el ambiente, que debe ser terapéutico.

Asimismo, es necesario siempre realizar estudios de accesibilidad en el centro donde trabajamos, para proponer modelos de cambio o nuevos planes que procuren la integración total de la persona en el recurso, reservando siempre el derecho a lo privado, como dijo uno de los ponentes en las jornadas, abogando por un diseño universal para una accesibilidad total desde el punto de vista físico, sensorial y psicológico, que permita a la persona acceder al medio sin por ello renunciar a un completo desarrollo de su personalidad.

Ésta fue una de las hermosas y contundentes conclusiones de aquellas jornadas, ilustradas además por algunos intervinientes de forma brillante, como usuarios de estos recursos, y que tomaré como pie y premisa para la próxima publicación, pues una vez hecha la introducción inicial lo propio es desarrollar estos conceptos, porque es lo más interesante, como digo yo siempre, que es pasar de lo teórico a lo práctico, a la intervención real.

• ¿Cómo realizar adaptaciones del usuario al medio?
• ¿Cómo adaptar el medio al usuario?
• ¿Cómo adaptarnos nosotros como profesionales?
• ¿Qué herramientas se pueden utilizar para realizar estas intervenciones?