Informe de Terapia Ocupacional en Salud Mental

Hace unos meses asistí junto a una compañera (Silvia Espinosa) al IX Congreso Nacional de Estudiantes de Terapia Ocupacional, donde presentamos una comunicación por la que, por cierto, recibimos el tercer premio. La revista Terapia Ocupacional Galicia (http://www.revistatog.com/), una de las principales difusoras de contenidos y artículos de Terapia Ocupacional en castellano, nos ofreció incluir un suplemento que contendría el resúmen de todas las participaciones en el congreso, y por fin después de unos meses (estas cosas de las publicaciones llevan su tiempo) lo han publicado.

Nuestro artículo se encuentra en la página 195 del documento PDF del siguiente enlace:
http://www.revistatog.com/suple/num6/suple6.pdf

El link directo es: http://www.revistatog.com/suple/num6/informe.pdf

Muchísimas gracias a los organizadores, a TOG y, en especial, a Silvia, por tu compañía, tu inspiración, tu enorme talento y tu impagable aportación. ¡Gracias por todo compañera!

Foro

Últimamente he recibido varios emails con comentarios acerca de este blog y con solicitudes de información sobre asuntos concretos. He pensado que además de correo personal podéis utilizar este post para incluir alguna pregunta abierta a cualquiera que pueda acceder al blog, ya que también puede servir como foro para compartir información. Os animo a que lo utilicéis, ya que hay varios seguidores y muchos visitantes. ¡Y gracias a todos por vuestros comentarios de apoyo!

Rol de paciente

Definición de Rol: función que alguien o algo cumple, papel de un actor), que proviene del francés rôle. Aceptado por la RAE a causa de su extendido uso (…) así, el término «rol» puede referirse a:

Rol social: serie de patrones esperados de conducta atribuidos a quien ocupa una posición dada en una unidad social, es decir, el papel desempeñado por las personas en la sociedad.

Hace un tiempo tuve un debate con una compañera de profesión, que decía que el “rol de paciente” no puede existir como tal, ya que la ejecución de un rol implica acción, y por lo tanto, no puede existir un rol pasivo.

Pero yo defiendo que sí es así. Esto es una mera observación clínica contrastada con otros profesionales, pero me puedo basar en varios argumentos.

El primero es que un rol no necesariamente implica acción. Bueno, no exactamente; quiero decir que puedo elegir “no hacer”, que en sí mismo es una acción, una actitud, aunque aparentemente no exista como tal.

El segundo: existen juegos psicológicos que se adoptan con el fin de aprovechar ciertas circunstancias (en este caso, la enfermedad) para eludir responsabilidades o delegarlas en otras personas cuando sí que existen capacidades. Muchas veces adoptamos un rol lastimero o de víctima para justificar nuestras acciones o nuestra actitud.

El tercero: a la hora de evaluar, en concreto los roles, creo que puede ser significativo el que un paciente se identifique con este rol de paciente respecto a otro que no, porque es una pista clara de las motivaciones y actitudes de esta persona en el tratamiento. Existen claros ejemplos de pacientes que se justifican aludiendo a su discapacidad.

A este respecto cabe decir que Discapacidad no es necesariamente Minusvalía. Bien por modificaciones en el entorno o personales y gracias a las Ayudas Técnicas y a los tratamientos rehabilitadores, afortunadamente, en muchos casos se puede lograr un desempeño ocupacional que permita superar una situación de minusvalía, entendida ésta como “desventaja social respecto al resto de la población general por razones de exclusión y/o discapacidad”.

Desvinculación del rol.

En lo que esencialmente sí coincido con mi compañera es que es a través de la acción desde donde se construye la identidad ocupacional del ser humano, y eso los terapeutas ocupacionales lo entendemos como actividad con significado.

Una intervención eficaz puede consistir en ofrecer alternativas que estructuren el tiempo y el entorno de la persona a través de actividades que reconozcan y refuercen sus partes más sanas, sus capacidades activas o aquellas habilidades que tengan más sentido o valor para esta persona.

Para romper el juego psicológico de “no lo hago porque estoy enfermo” existe una estrategia que consiste en identificar en primer lugar si ese mensaje de “No lo hago” significa “No sé”, “No Puedo” o sencillamente “No quiero”.

• Si es “No sé” y es real, se enseña (Aprendizaje).
• Si es “No puedo” y la causa es real, se facilita (Herramientas, Ayuda Técnica, Permisos, Apoyo, Supervisión…)
• Si conseguimos superar estos dos recursos de evasión sólo queda uno, que es “No quiero”.

Ante este mensaje al menos las posturas se clarifican en el tratamiento. Además existen (de forma oficial u oficiosa) contratos terapéuticos que definen criterios de inclusión y/o exclusión, así como las responsabilidades adquiridas por cada una de las partes implicadas.

Sé que éste es un tema amplio y complejo, y esto es sólo una aproximación, pero me gustaría recibir opiniones al respecto. Gracias.

Algunas referencias al Análisis Transaccional y los Juegos Psicológicos:

• Presentación sobre los Juegos Psicológicos
• Algunos conceptos sobre AT. También aquí, aquí y aquí.
  
• Nociones sobre Triángulo Dramático de Karpman y Juegos Psicológicos, aquí.

Links

Link sobre un centro residencial especializado en esquizofrenias y trastornos psicóticos, del que me ha llegado referencias
http://www.centroelcenajo.com/

Otro link de un excelente hospital de día de Madrid:
http://www.icpr-hospitaldedia.org/

Y otro más de mi actual centro de trabajo:
http://www.bsocial.gva.es/portal/portal?id=6580&sec=2212010123720

AIVD

Las Actividades de la Vida Diaria (AVD) pueden clasificarse de varias formas. Una de las más habituales, o al menos la que describe la AOTA (Asociación Americana de Terapia Ocupacional) en su Terminología Uniforme (en su 3ª edición de 2003) distingue entre Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD) y Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD).

Las ABVD (básicas) son una cuestión primordial en la intervención desde Terapia Ocupacional (TO), sobre todo cuando se ven directamente afectadas. Son actividades tan cotidianas y naturales que a menudo cualquier persona las obvia, es decir, todos vamos al baño varias veces al día, por ejemplo, y sabemos hacerlo; todos nos vestimos a diario y adecuamos nuestra vestimenta a las condiciones climatológicas, a la actividad que vamos a realizar (deporte, trabajo, boda, hacer limpieza…), etc. Pero esta tarea aparentemente tan sencilla puede representar una barrera difícilmente superable para muchas personas que han visto afectado su desempeño por una enfermedad que les bloquea o les anula la voluntad de hacerlo. Es una dura realidad, pero por esto mismo hay que abordarla de forma prioritaria. Cualquier persona necesita unos hábitos mínimos de higiene, vestido, alimentación, descanso, etc. por una mera cuestión de supervivencia. Este objetivo es el primero que ha de marcarse en caso de haber identificado en el paciente la pérdida, abandono o deterioro de los hábitos relacionados con estas actividades, y cualquier terapeuta o profesional perspicaz se dará cuenta. De hecho, en los casos más graves (como por ejemplo, esquizofrenia en su espectro más grave o crónico –especialmente la hebefrénica-, retraso mental, demencias, depresión mayor, trastornos obsesivo-compulsivos severos o cualquier enfermedad grave e incapacitante) suele establecerse como objetivo común para todos los profesionales, ya que es lo más evidente.

La cuestión que aquí se trata es si en los casos más favorables, en aquellas personas que incorporan unos hábitos y unas rutinas prácticas para sus ABVD, se pueden establecer objetivos más complejos. Yo creo que sí, ya que la independencia no sólo radica en poder realizar estas actividades tan cotidianas y personales, sino en poder desenvolverse con eficacia en el entorno y utilizar los recursos que la comunidad nos ofrece, que en esto consisten las AIVD.

AIVD son actividades cotidianas más complejas que las básicas, a saber: uso de transportes y medios de comunicación, cuidado de aspectos relacionados con la salud, manejo de dinero y finanzas, realización de diversas gestiones relacionadas con la manutención del hogar o del cuidado de otras personas (o animales), tareas domésticas, compras, preparación de comidas, organización de la limpieza o la elaboración de respuestas a situaciones de emergencia, entre otros.

Según la AOTA, las AIVD son “actividades orientadas a la interacción con el medio que son a menudo complejas, y que generalmente son opcionales para hacer, ya que pueden delegarse en otros”.

Reflexionemos e imaginemos lo difícil que puede resultarle a una persona elaborar una lista de la compra coherente con las necesidades que hemos de cubrir si el simple hecho de ducharse o adecuar su vestimenta suponen una dificultad. Por otra parte, cualquiera de las AIVD anteriormente descritas requiere de unas habilidades que se incorporan y se entrenan desde la infancia. Desde pequeñitos aprendemos a dormirnos, a vestirnos, a ir al baño, etc… pero hasta que pasan varios años nadie sabe ni se encarga de abrir una cuenta corriente, tener una cartilla e ir al banco a realizar ingresos o extracciones, y mucho menos sabemos cómo funciona una financiación o una hipoteca. Son tareas que aprendemos a lo largo de la vida, muchas de ellas en la edad adulta. Es sabido por todos que aprender a cocinar por sí solo para uno mismo (véase cualquier estudiante o “rodríguez”, por ejemplo) supone mucho tiempo de aprendizaje, y verse en situaciones que requieren incorporar esta habilidad. Cuántas veces una persona adulta necesita a su madre para recibir asesoramiento sobre qué productos de limpieza utilizar, qué hay que hacer para reponer la gasolina del coche o cómo tengo que pedir un producto en la carnicería). Esto sirve de muestra para entender la complejidad de las AIVD. Sin embargo, el aprendizaje de habilidades para el desempeño de estas actividades es infinitamente útil para el resto de nuestra vida, y nos dotan de una independencia máxima para desenvolvernos en la vida.

Es por tanto, de extrema importancia dotar de herramientas a cualquier persona que vea afectado su desempeño por una enfermedad. Las familias, efectivamente y por lo general, suelen hacerse cargo de estas AIVD, como hemos mencionado antes, probablemente por sobreprotección (obviando los casos de verdadera y/o extrema dependencia), robando así este rol del paciente, e ignorando las consecuencias futuras en el caso de que la familia desaparezca (por ejemplo, enfermos adultos a cargo de los padres que saben que algún día estos morirán, observando su futuro con incertidumbre).

Como TO, y siendo consciente de la tremenda importancia y relevancia de este asunto, me siento obligado a establecer objetivos orientados al manejo de las AIVD siempre que sea posible, porque supone una trabajo valiosísimo para el paciente, cuya autoestima puede verse infinitamente reforzada, y porque podemos asegurarle una independencia funcional de un valor incalculable para el futuro. Creo que es un error dejar este asunto en manos de los familiares si detectamos que éstos no potencian o fomentan el desempeño en AIVD. Sé que es duro, y que se tiende o bien al abandono o bien a la sobreprotección y condescendencia, pero ya hemos visto que no se trata de un asunto baladí, sino más bien todo lo contrario, así que, al menos, intentémoslo. Seguiré más adelante con este tema, para no extenderme más con este post. Gracias a todos los que leéis este blog y a todos los mensajes que he recibido. Recordad que un buen TO ha de tener siempre inquietudes relacionadas con la salud de nuestros pacientes, en la cual podemos incidir muy positivamente si estimulamos y potenciamos cualquier habilidad para la independencia funcional de los mismos.

Aviso

Este mensaje es provisional.
Quería anunciar que en los últimos tiempos no he podido escribir ningún artículo nuevo. Tengo varias ideas en borrador, pero falta pasarlas al blog. Resulta que he cambiado de trabajo durante unos meses, y ahora ya no estoy en Madrid, sino en Gandía (Valencia). Comprended que con el cambio hay asuntos prioritarios que resolver, tanto en lo personal como en lo profesional, pero no me olvido del blog. He recibido además muchos mensajes, prometo que contestaré cuando pueda. Muchísimas gracias a todos los que me habéis escrito, pues es lo que me anima a continuar difundiendo información sobre nuestra profesión y compartirla con otros terapeutas. Volveré pronto.

Enlaces

Hola, he aquí un pequeño apartado dedicado a publicitar otros sitios webs y/o blogs, con el propósito de dar a conocer información relevante para terapeutas ocupacionales:

http://ergoworld.blogspot.com/

http://www.fcaformacion.com/content/blogcategory/6/42/

http://miraresencontrar.blogspot.com/

http://www.madrid.org/cs/Satellite?cid=1142533151327&language=es&pageid=1142511679608&pagename=PortalSalud%2FCM_ContenComplem_FA%2FPTSA_contenComplem&vest=1156329914042

Gracias por vuestros comentarios.

Actividades de la Vida Diaria (AVD)

Una de las funciones del terapeuta ocupacional (TO) es la detección de signos de dependencia en la persona, en todas las áreas, pero siempre especialmente en las Actividades de la Vida Diaria (AVD), sobre todo las básicas, porque son actividades cotidianas que todas las personas realizamos y que significan el soporte básico para la supervivencia y para el desarrollo de nuestro desempeño ocupacional.

Cuando el TO trabaja con discapacidad física las AVD son el eje del tratamiento, y es además un objetivo prioritario en toda intervención, pero en salud mental a veces pasa desapercibido, porque los problemas que se presentan se abordan desde tratamientos eficaces a nivel orgánico (medicación) y técnicas para el manejo de los síntomas. Sin embargo la incidencia sobre las AVD es bastante significativa, porque es realmente donde se nota el resultado del tratamiento; la repercusión de los síntomas, tratamientos y efectos secundarios en las AVD debería tenerse siempre en cuenta. Un ejemplo muy común es observar si a causa de los fármacos la persona no puede dormir, una actividad necesaria y que requiere de cierta autonomía personal (hábitos o rutinas), además de condicionar el resto de actividades.

De hecho, existen trastornos psiquiátricos que inciden gravemente sobre las AVD, en aspectos como la higiene, el sueño, vestido o movilidad funcional (trastornos obsesivo-compulsivos, esquizofrenia, depresión...), incluso generando dependencia.

Las AVD requieren destrezas más o menos complejas, hábitos, rutinas, capacidades motoras y cognitivas, a veces mermados por la sintomatología y los tratamientos.

El TO puede detectar las alteraciones en AVD para hacer un diagnóstico ocupacional, así como conocer las AVD en el pasado para poder establecer objetivos de tratamiento: recuperar, mantener, potenciar, sustituir, paliar, etc. Toda esta información puede ser importante para integrarlo en los objetivos comunes de tratamiento dentro del trabajo en equipo junto con el resto de profesionales.

Manejo de síntomas / Contratransferencia

En la práctica clínica se convive con muchos síntomas manifiestos en la persona. Es importante, en primer lugar, tener presente que muchas veces trabajamos con estos síntomas. Esto es significativo a la hora de manejar la relación con el paciente ya que en muchas ocasiones las conductas de las personas con quienes trabajamos nos generan una respuesta emocional –consciente o inconsciente- que puede influir en la relación terapéutica (contratransferencia). Por ejemplo, si un paciente nos irrita porque no deja de repetir un discurso. En ese caso, puede suceder que sea la manifestación de un síntoma o que sea un pesado. Hemos de cuidar entonces nuestra respuesta, porque pedir a una persona que padece TOC que deje de repetir cierto movimiento, así, sencillamente, o regañar a una persona quien cree constantemente que le van a pegar los demás, a pesar de que le hemos dicho cien veces que no, no va a aportar nada a ninguno de los dos (ni paciente ni terapeuta). Es cierto que somos humanos y en muchas ocasiones la respuesta emocional se impone a la respuesta clínica, pero es por eso por lo que cada día hemos de armarnos de paciencia infinita. Y cuando digo infinita digo infinita, al menos, con los síntomas. No se pueden tolerar ciertas conductas ni incumplimientos terapéuticos, ni situaciones relacionadas con problemas de convivencia o de respeto, pero sí se pueden comprender muchas conductas generadas por la enfermedad, en cuyo caso hay que intentar remitir, extinguir o reconducir para reorientar a la realidad del momento. Y en todo, caso, comprender. Como decía Juan Antonio Vallejo Nágera, “Jamás hay que juzgar a un enfermo, sino aceptarlo como es (…) Ayudar sin ningún tipo de rechazo, sin tolerar que brote en nuestro ánimo el menor atisbo de repugnancia, hostilidad o desprecio. Sólo así se puede comprender”. Y es que muchas veces sucede esto, que se despiertan en nosotros ciertas emociones que hemos de manejar como terapeutas. Es especialmente útil en el manejo de esta contratransferencia conocer los síntomas, para abordarlos con mayor eficacia, y para tener presente que frente a nosotros siempre hay, ante todo, una persona.

El Terapeuta Ocupacional (TO) tiene una importante labor en este asunto, a la hora de reconocer qué síntomas interfieren en el desempeño ocupacional de la persona, que es una de nuestras principales misiones. Muchas veces es evidente, pero otras no, por eso es necesario agudizar el ojo clínico para optimizar nuestra intervención.

La interferencia de estos síntomas o de las consecuencias de los mismos se pueden ver reflejadas principalmente en las áreas de ocupación (como referencia, la AOTA): Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD), Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD), Educación, Trabajo, Juego, Ocio y Tiempo Libre y Participación Social. Es en estas áreas donde se refleja el impacto ocupacional de la enfermedad. El síntoma lo ubicamos en los componentes de desempeño, que son la causa de la disfunción. En esta relación se basa el diagnóstico ocupacional: Alteración en Área como consecuencia / debido a Alteración en Componente. Dedicaré una entrada a este asunto.

Concierto para instrumentos desafinados

He aquí un pequeño extracto de un libro que he leído recientemente, Concierto para instrumentos desafinados, una pequeña joya, un regalo del psiquiatra Juan Antonio Vallejo-Nágera, escrito en 1979, y que recoge una idea, sin saberlo, de lo que más tarde será el germen de la actual Terapia Ocupacional:


Las mejores intenciones provocan consecuencias impensadas. En aquel ambiente de penuria no se podía soñar con que nos proporcionasen un taller para “terapéutica de ocupación”; para tener a los enfermos trabajando y adiestrándose, recuperando funciones en vez de embotarlas dando vueltas en la inactividad de los patios, jardines y salas de estar. Denegadas las peticiones de material, herramientas, monitores y dinero, un psiquiatra entusiasta e ingenioso, Ildefonso López Caño, imaginó un sistema para montar el trabajo colectivo de los enfermos sin ninguno de estos elementos. Un ejemplo más de cómo la falta de material se suple con celo.” [El trabajo consistía en elaborar bolsas de papel para empaquetar para una empresa:] “Los pacientes hacían las bolsas y cobraban en relación con el trabajo terminado. Una miseria, pero cobraban. Algunos por primera vez en su vida. La mayoría tenía dinero tras muchos años de no verlo. Pronto nos dimos cuenta los médicos de que ahora poseían una cosa aún más importante que el dinero: tenían TRABAJO.

Fue impresionante el cambio provocado en el hospital, en la vida y en la actitud de aquellos psicóticos crónicos por la introducción de este nuevo factor: el trabajo. Aun de forma tan rudimentaria y mal remunerada, dignificó a los pacientes (…) El beneficio para la salud y el clima humano colectivo de esta rudimentaria terapéutica de ocupación, fue tan importante como el logrado con los nuevos medicamentos.

El libro completo AQUÍ