Exploración del entorno como herramienta terapéutica de Terapia Ocupacional en Acompañamientos Terapéuticos en Salud Mental

La experiencia clínica que se expone a continuación es extraída de un Programa de Intervención Comunitaria realizado en Gandía (Valencia).

Dentro del contexto de intervención comunitaria, profesionales de Terapia Ocupacional pueden realizar diversas funciones, entre ellas acompañamientos terapéuticos. En el caso de intervención en salud mental habitualmente se detectan casos de aislamiento severo, es decir, personas que no salen nunca o casi nunca de casa por diferentes motivos. La sintomatología presente, ya sea positiva o negativa, puede ser relevante para decidir el abordaje. Por ejemplo, una persona que padece fobia social mostrará “miedo o ansiedad intensa”, en general, ante casi cualquier situación cotidiana o interacción con otras personas.

Por lo tanto, cualquier salida del hogar puede suponer una amenaza para esta persona, pues las probabilidades de interactuar con otras personas son altas: al comprar, al coger el transporte público, etc. La consecuencia principal es que esta persona evite salir de su hogar o zona de confort, donde no se expone a estas situaciones. En otros casos, como esquizofrenia, pueden existir limitaciones en la relación con otras personas o respecto al manejo de la propia sintomatología. Pueden existir otros problemas como depresión, adicciones, conflictos familiares, inseguridades, etc.

En cualquier caso, el aislamiento social es considerado una situación de riesgo grave, pues a lo largo del tiempo se pueden minimizar la autonomía personal y todas las habilidades sociales que pueden considerarse como adaptativas para una vida independiente. Por eso se considera prioritario intervenir de forma intensiva en estos casos (es decir, la máxima frecuencia de atenciones individualizadas posibles), especialmente de las personas más jóvenes, con el objetivo de prevenir el agravamiento de la situación.

La intervención suele seguir la siguiente estructura:

En primer lugar, conocimiento del caso, generalmente a través de familiares ya que, evidentemente, la persona no sale de casa. Valoración del caso en equipo multidisciplinar (en este caso psicóloga, trabajadora social y terapeuta ocupacional). En dicha valoración se establecen las funciones para cada profesional si es necesario. Generalmente la trabajadora social se encarga de la relación con la familia, la psicóloga suele realizar atenciones individuales con la familia y la persona y realizar seguimiento clínico y el terapeuta ocupacional asume principalmente el trabajo de campo según los objetivos marcados (atenciones domiciliarias y acompañamientos terapéuticos)

En la situación en la que se deriva el caso al terapeuta ocupacional (para la intervención comunitaria) la frecuencia de atención suele ser de una vez por semana, si es posible de forma indefinida hasta conseguir progresos y progresivamente distanciando en el tiempo las atenciones.

Lo habitual es comenzar realizando atenciones domiciliarias, ya que la dificultad de realizar salidas es evidente. En estas primeras atenciones suele participar el equipo multidisciplinar, porque es la única manera de acceder a la persona. El propósito principal es establecer relación terapéutica, sin la cual resultará casi imposible realizar cualquier intervención con éxito. La relación terapéutica es clave para el acompañamiento terapéutico, y debe ofrecer confianza (sin juicios, con comprensión hacia la persona) para que ésta pueda aceptar las indicaciones terapéuticas pertinentes y garantizar a la persona la seguridad que necesita para poder lograr los objetivos: “te voy a acompañar”, “no te voy a dejar solo en ningún momento”, “trabajaremos a un ritmo justo y adecuado”, “no hay prisa”, “no voy a permitir que te pase nada ni nadie te haga nada malo”, etc. Debe existir confianza, comunicación, transparencia y consentimiento informado entre todas las partes (persona, terapeuta, familia, otros profesionales implicados). El proceso normalmente será largo y puede prolongarse durante meses.

El objetivo fundamental de la intervención es identificar los factores que favorecen y que limitan el desempeño de la persona e identificar las zonas y/o trayectos de seguridad para la persona.

En las atenciones domiciliarias la primera función es realizar una valoración del domicilio, que consiste en una valoración general de accesibilidad: desde la distribución de la casa, evaluación de barreras arquitectónicas o sensoriales, ubicación del domicilio (si está en núcleo urbano o fuera de él, acceso a recursos comunitarios esenciales, etc.) y disponibilidad de todos los elementos domésticos necesarios e identificar el “punto cero”, que es la principal zona de confort, con el propósito de extenderla a zonas cada vez más amplias, de forma concéntrica:

1. Zona de confort personal: la mencionada zona en la que la persona pasa la mayor parte del tiempo y dispone de sus objetos personales, donde se desenvuelve o desempeña mejor la persona. Se suele identificar la habitación, que es lo más frecuente, u otras zonas como el salón o salas de estar. En esta fase se conoce a la persona y se identifican los potenciales, las destrezas de ejecución o los elementos importantes o motivadores.
2. Resto del domicilio. Se valora la implicación de la persona en el resto de tareas domésticas y su desempeño en las otras zonas del domicilio. Se pueden señalar las ocupaciones con las que se siente más identificado y el grado de participación del que dispone por parte de la familia. Es importante atender a las demandas familiares y pueden realizarse entrenamientos en AVD instrumentales si es necesario.
3. Inmediaciones del domicilio. Generalmente el barrio. Evidentemente, en la primera valoración domiciliaria se detectan las características del lugar (zona de la localidad donde se encuentra y acceso a recursos comunitarios). La estrategia consiste en realizar itinerarios para identificar los lugares donde la persona se siente cómoda y que considera zonas seguras, que pueden ser lugares donde hay familiares, amigos o personas de referencia, donde existen recursos necesarios o importantes para la persona o dónde acudir en caso de emergencia. Utilizar estrategias de afrontamiento o de evitación (por ejemplo, de zonas consideradas no seguras) debe acordarse junto con profesionales de Psicología. En el caso de profesionales de Terapia Ocupacional lo primordial es encontrar estrategias adaptativas y funcionales para el desempeño. Para ello se debe conocer el entorno y sus características, usar planos callejeros para identificar y localizar diversas zonas y trayectos de acceso, se puede medir el tiempo que se emplea en los desplazamientos y las condiciones necesarias para realizarlos -ya sea caminando o en transporte- o se puede realizar análisis de la actividad según la tarea que se quiere realizar. Generalmente se comienza realizando salidas cortas a establecimientos cercanos (por ejemplo, salir a tirar la basura, a comprar tabaco, a la farmacia, sacar al perro, etc).
4. Resto de la localidad. Acceso a otros recursos comunitarios (públicos o privados) del resto del municipio. En este punto es clave conocer si la persona vive en una localidad pequeña o en una gran ciudad y valorar en consecuencia, debe existir un desafío justo de la actividad. Generalmente en esta fase se realizan acompañamientos al médico o al psicólogo, a centros formativos, estaciones de transportes públicos, etc.
5. A partir de aquí, si la intervención es exitosa, se pueden plantear otros escenarios, como desplazamientos a otras localidades (por ejemplo, para acudir a un recurso necesario. En nuestro caso, muchas de las personas atendidas viven en pueblos de la comarca y deben desplazarse al Hospital comarcal que se encuentra en la capital, por ejemplo, para acudir a cita con el psiquiatra). En este caso se puede plantear un acompañamiento y entrenamiento para el uso de transporte público). Y de ahí en adelante (por ejemplo, realizar un viaje), lo cual será sinónimo de éxito y de incremento de la autonomía personal.

Este proceso en ocasiones puede ser previo a una segunda fase de intervención, en general derivación, asistencia y adherencia a recursos rehabilitadores, formativos o laborales. En el mejor de los casos puede dotar a la persona de estrategias adaptativas para, principalmente, mejorar la movilidad en la comunidad, una de las AVD instrumentales descritas en el Marco de Trabajo de la AOTA, así como otras como uso de la gestión financiera, compras, gestión del hogar o mantenimiento de la seguridad y respuestas de emergencia, especialmente en aquellas personas que viven solas.

Como último comentario curioso, observar que la AVDI “Cuidado de mascotas”, en el caso de las personas que tienen animal (perro, en concreto), en varias ocasiones ha servido como importante actividad motivadora para iniciar las salidas fuera del domicilio.